FORMULIR PENDAFTARAN MITRA RIDER/DRIVER

NamaLengkap : ALI MU'TI NURDIN

Nomor Induk KTP : 3301032701830001

Tempat/TanggalLahir : CILACAP, 27 JANUARI 1983

JenisKelamin : LAKI - LAKI

Usia : 34

Alamat Sesuai KTP : JL. BOUGENVILE RT.03 RW.02 KEL. GRENDENG

Kec . PURWOKERTO UTARA, Kota/Kab . BANYUMAS

Alamat Saat Ini : JL. BOUGENVILE RT.03 RW.02 KEL. GRENDENG

Kec . PURWOKERTO UTARA, Kota/Kab . BANYUMAS

Pekerjaan Saat ini : WIRASWASTA

Keahlian : DESAIN GRAFIS

PendidikanTerakhir : SLTA

Kontak

NO HP /WA : 081542970988

Email : kingsgrafika@gmail.com

Facebook : Kings Grafika Adv

No Sauadara yg bisa dihubungi : 081542924321

Apakah Saat ini Bergabung di Perusahaan Ojek Online Lain : YA/TIDAK *), Jika Ya dimana? TIDAK

Jenis Kendaraan : VARIO Type MATIC

Warna : PUTIH Nopol R 6728 NS Tahun 2009

Dengan ini menyatakan bahwa data di atas bena radanya, Jika ada data yang tidak benar siap
menerima konsekwensi sanksi hukum yang berlaku.

PURWOKERTO,2 DESEMBER 2017

Pendaftar

(ALI MU'TI NURDIN)