Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini,

Nama : Rico Fanny KLT, S.H., M.Kn.

Tempat, tanggal lahir : Tanjung Balai, 26 Februari 1979

Alamat : Jl. Riyanto Gg. Kenanga RT. 01 RW. 02 Sumampir,

Purwokerto Utara

Nomor Telpon : 081223532750

Email : rico.richie79@yahoo.com

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa semua dokumen yang


saya lampirkan dalam pendaftaran online ujian PPAT Tahun 2016 adalah benar
dan sesuai dengan aslinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila di
kemudian hari ternyata dokumen yang kami lampirkan dan serahkan tidak benar,
hasil ujian dapat dibatalkan dan dikenakan sanksi tidak dapat lagi mengikuti ujian
PPAT sesuai ketentuan yang berlaku.

Purwokerto, 15 Oktober 2016


Yang membuat pernyataan

Rico Fanny KLT, S.H., M.Kn.

Anda mungkin juga menyukai