Lampiran II Pengumuman

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Gita Alyosha Putu Wikasrulanda, S.H., M.Kn
Tempat, Tanggal Lahir : Lumajang, 02 April1990
Alamat : Mustika Raya Permai II Blok A.14 Banjarbaru Kal-Sel
No. Telepon/HP : 081350014333
Pilihan Tempat Kedudukan : Kabupaten / Kota Balangan

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. bersedia melaksanakan jabatan di tempat kedudukan Kabupaten/Kota sebagaimana pilihan
tersebut diatas, apabila dinyatakan lulus ujian PPAT dan apabila mengajukan perubahan
tempat kedudukan sehingga tidak sesuai dengan pernyataan ini maka hasil ujian PPAT
dinyatakan gugur;
2. Semua data yang terdapat dalam dokumen permohonan yang kami upload adalah Benar
dan Sah serta apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah
kami upload tidak benar atau palsu, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan hasil ujian PPAT dinyatakan gugur;

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditandatangani, untuk digunakan
sebagai kelengkapan persyaratan pendaftaran ujian PPAT.

banjarbaru, 11 November 2019

Hormat saya,
 (Gita Alyosha Putu Wikasrulanda, S.H., M.Kn)