SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERDAFTAR SEBAGAI ANGGOTA/PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU

TIDAK MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI BADAN USAHA MILIK
NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH/BADAN USAHA MILIK DESA DAN
TENAGA HONORER SERTA LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
DAN ORGANISASI KEPEMUDAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUDA ALAM PASARIBU

NIK KTP : 1220041206830005
Tempat/Tgl. Lahir : Nabonggal, 06-06-1983
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Nabonggal Kecamatan Padang Bolak
Kabupaten Padang Lawas Utara

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Terdaftar Sebagai
Anggota/Pengurus Partai Politik Atau Tidak Merangkap Sebagai Pegawai Badan Usaha
Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa Dan Tenaga Honorer
Serta Lembaga Swadaya Masyarakat Dan Organisasi Kepemudaan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan dengan sebenarnya sebagai bukti
pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28
huruf v Peraturan Bupati Padang Lawas Utara Nomor 24 Tahun 2023 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.

Dibuat di : Simbolon
Pada Tanggal : 18 Juli 2022

Calon Kepala Desa

MUDA ALAM PASARIBU

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERDAFTAR SEBAGAI ANGGOTA/PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TIDAK MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI BADAN USAHA MILIK
NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH/BADAN USAHA MILIK DESA DAN
TENAGA HONORER SERTA LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
DAN ORGANISASI KEPEMUDAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DUMA SARI SIREGAR

NIK KTP : 1222036512860011
Tempat/Tgl. Lahir : Gunungtua, 25-12-1986
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Nabonggal Kecamatan Padang Bolak
Kabupaten Padang Lawas Utara

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Terdaftar Sebagai
Anggota/Pengurus Partai Politik Atau Tidak Merangkap Sebagai Pegawai Badan Usaha
Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa Dan Tenaga Honorer
Serta Lembaga Swadaya Masyarakat Dan Organisasi Kepemudaan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan dengan sebenarnya sebagai bukti
pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28
huruf v Peraturan Bupati Padang Lawas Utara Nomor 24 Tahun 2023 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.

Dibuat di : Simbolon
Pada Tanggal : 18 Juli 2022

Calon Kepala Desa

DUMA SARI SIREGAR