SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

kabupaten ACEH BARAT DAYA
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI
DAN WAKIL BUPATI, DAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA PADA
kabupaten ACEH BARAT DAYA
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Putri nahrisah

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : LAMKUK, 25 November 1991/32 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga /

Alamat : Desa pisang, kecamatan setia kabupaten

Aceh barat daya
Pisang, Kec. Setia, Aceh Barat Daya

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di DESA Pisang berdasarkan
Pengumuman Seleksi KPU kabupaten ACEH BARAT DAYA Nomor
213/PP.04-Pu/1112/2024 tanggal 2 Mei Tahun 2024.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Pemilihan Gubernur, Bupati, dan
Walikota menjadi Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun
2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggata Pemilihan Umum
dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan
Wakil Walikota.
, 03 Mei 2024

Pendaftar,

( Putri nahrisah )