SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN KATINGAN
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI
DAN WAKIL BUPATI, DAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA PADA
KABUPATEN KATINGAN
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir/Usia : TEWAH, 04 April 1989/35 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer/ Kantor Lurah Samba

Kahayan/Staff Administrasi

Alamat : JL. SAMBA KAHAYAN RAYA, RT. 003, RW. 001.

Samba Kahayan, Kec. Katingan Tengah, Katingan

dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota PPS di KELURAHAN

Samba Kahayan berdasarkan Pengumuman Seleksi KPU kabupaten
KATINGAN Nomor : 79/PP/04.02-PU/6206/2024 tanggal 1 Mei 2024.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi Undang-Undang
dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang
Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggata Pemilihan Umum
dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan
Walikota dan Wakil Walikota.
Samba Kahayan, 06 Mei 2024

Pendaftar,

( SATRIA PATRA HADY )