SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

kabupaten CIANJUR
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI
DAN WAKIL BUPATI, DAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA PADA
kabupaten CIANJUR
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Cahyana

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir/Usia : Cianjur, 08 April 1988/36 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer/ SMKS PUNCAK BARU

Alamat : Kp. Batiureng RT 25 RW 07

Puncakbaru, Kec. Cidaun, Cianjur

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di DESA

Puncakbaru berdasarkan Pengumuman Seleksi KPU kabupaten CIANJUR
Nomor 15/PP.04.1-Pu/3203/4/2024. Tanggal 2 Mei 2024.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2014 tentang Pemilihan Pemilihan Gubernur, Bupati, dan
Walikota menjadi Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan
Adhoc Penyelenggata Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil
Walikota.
Puncakbaru, 02 Mei 2024

Pendaftar,

( Cahyana )