SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN PANGANDARAN
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI
DAN WAKIL BUPATI, DAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA PADA
KABUPATEN PANGANDARAN
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wawan Setiawan Supena

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir/Usia : Kuningan, 15 Agustus 1983/40 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer/ Kecamatan Cijulang

Alamat : Dusun Cidawung Rt. 002 / Rw. 009

Desa Margacinta Kec. Cijulang Kab. Pangandaran

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di KECAMATAN Cijulang
berdasarkan Pengumuman Seleksi KPU kabupaten PANGANDARAN Nomor 176
tanggal 23 April 2024.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi Undang-Undang dan
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan
dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggata Pemilihan Umum dan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil
Walikota.

Cijulang, 27 April 2024

Pendaftar,

( Wawan Setiawan Supena )