SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN PACITAN
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI
DAN WAKIL BUPATI, DAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA PADA
KABUPATEN PACITAN
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hendri Kuswanto

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir/Usia : Pacitan, 20 Juni 1993/30 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta/

Alamat : RT.003 RW.010 DSN. PAGERGUNUNG

Sukodono, Kec. Donorojo, Pacitan

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di KECAMATAN

Donorojo berdasarkan Pengumuman Seleksi KPU kabupaten PACITAN
Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2014 tentang Pemilihan Pemilihan Gubernur, Bupati, dan
Walikota menjadi Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan
Adhoc Penyelenggata Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil
Walikota.
Pacitan, 29 April 2024

Pendaftar,

( Hendri Kuswanto )