SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN BANYUWANGI
UNTUK UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA
TIMUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI PADA KABUPATEN BANYUWANGI
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, ………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan .......
berdasarkan Pengumuman KPU Kabupaten Banyuwangi Nomor 747/PP.04.2-
Pu/3510/2024 tanggal 23 April 2024
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi Undang-Undang dan
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang
Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum
dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan
Walikota dan Wakil Walikota.

Banyuwangi, …….…………….. 20…

Pendaftar,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan