SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN LANGKAT
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI
DAN WAKIL BUPATI, DAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA PADA
kabupaten LANGKAT
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FITRIANA

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : Pelawi, 15 November 1982/41 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Perangkat Desa/ Kepala Seksi

Alamat : Dusun Pelawi

Simpang Tiga, Kec. Sawit Seberang, Langka
t

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di DESA Simpan
g Tiga berdasarkan Pengumuman Seleksi KPU kabupaten LANGKAT Nom
or 377/PP.04.1-Pu/1205/2024 tanggal 2 Mei 2024

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk meme

nuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 te
ntang Pemilihan Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi Und
ang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 202
2 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggata Pemil
ihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan W
akil Bupati dan Walikota dan Wakil Walikota.
Simpang Tiga, 03 Mei 2024

Pendaftar,

( FITRIANA )