SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN BATANGHARI

UNTUK UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI

DAN WAKIL BUPATI, DAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA PADA
KABUPATEN/KOTA BATANGHARI
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fadli Syafiq Hafizi, S.Kom

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir/Usia : Padang, 15 Juli 2000 / 23 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Belum Bekerja

Alamat : Perumahan rengas permata sari, Sungai rengas

Kec. Maro Sebo Ulu, Kab. Batanghari, JAMBI

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan

Maro Sebo Ulu berdasarkan Pengumuman KPU Kabupaten Batanghari

Nomor 240/PP.04.2-Pu/1504/2024 tanggal 23 april tahun 2024.

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang

Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1

Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi

Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun

2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan A

d
h
oc Penyelenggara
Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan

Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil Walikota.

 BATANGHARI, , April 2024

Pendaftar,

Fadli Syafiq Hafizi, S.Kom

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan