SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HISAMUDIN
Tempat, tanggal lahir : CILEGON, 05 November 1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NIK : 3672010511950002
Alamat sesuai KTP : LINK SAMBIRANGGON RT 003/005 KEL, KARANG
ASEM, KEC, CIBEBER, PROVINSI BANTEN.
No. HP : 08996594654
Jenis Formasi yang dilamar : PPPK
Nama Jabatan yang dilamar : PEMULA – ASISTEN PELATIH OLAHRAGA
Unit kerja penempatan : Dinas Pemuda dan Olahraga Kab.Minahasa Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai hukum tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/PPPK/TNI/POLRI atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
BUMN/BUMD);
3. Bersedia bekerja dan bertugas sesuai dengan unit kerja yang telah dipilih
dan/atau ditetapkan Pemerintah Minahasa Selatan dan Tidak meminta
perpindahan penempatan unit kerja selama Masa Hubungan Kerja sebagai
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) ;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun. Saya bersedia diproses sesuai ketentuan
perundang-undangan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah Kab.Minahasa Selatan apabila saya melanggar surat pernyataan ini.

Cilegon, 04 Januari 2023

Hormat saya,

HISAMUDIN