BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS

Nomor : /BA/XIII-05/0419
Nomor : 056/BA/RSAR/IV/2019

Pada hari ini Senin tanggal satu bulan April tahun dua ribu sembilan belas ( 01 April 2019 ), kami yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Chinta Ariestassia, MMRs

NIK : 0004.10.17
Jabatan : Kabid Yanmed & Keperawatan
Bertindak untuk dan atas nama RS Airan Raya selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA”

2. Nama : Fahruli
NIK : 06252
Jabatan : Verifikator KCU Bandar Lampung
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas BPJS Kesehatan Cabang Utama Bandar Lampung
selanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA”

Menyatakan benar bahwa :

(1) PIHAK PERTAMA menyerahkan kelengkapan dokumen klaim ( Surat Permohonan Pengajuan
Klaim RS, lembar formulir pengajuan Klaim (FPK) yang sudah disetujui dan ditanda tangan,
Kwitansi bermaterai yang sudah ditanda tangan) kepada PIHAK KEDUA

(2) Kelengkapan dokumen klaim dimaksud pada poin (1) adalah untuk tagihan :

No Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan Kasus Jumlah ( Rp)

1 RJTL Kronis Oktober 2018 10 Rp. 631.940
2 RJTL Kronis November 2019 19 Rp. 1.876.414
TOTAL 29 Rp. 2.508.354

Demikian berita acara ini dibuat rangkap 2 ( Dua ) untuk masing – masing pihak.

Way Hui, 01 April 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Chinta Ariestassia, MMRs Fahruli