SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap (gelar) : Fatin Fitroh Amalia, S.Pd
Tempat, tanggal lahir : Jepara, 06 Mei 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat sesuai KTP : Desa Kedungsarimulyo RT 07 RW 02, Kecamatan Welahan,
Kabupaten Jepara
Pendidikan : S1 (Sarjana)
Nomor HP : 085786504936
Alamat e-mail : fatinfitrohamalia@gmail.com
Nama Jabatan : Ahli Pertama – Guru IPS
Kualifikasi Pendidikan : S1 – Pendidikan IPS
Unit Kerja Penempatan : Dinas Pendidikan Kota Jepara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS/PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara
dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Keterangan:
*)
pilih salah satu Jepara, 07 Oktober 2023
1)
Nama lengkap dengan gelar sesuai ijazah Hormat saya,
2)
Tempat, tanggal lahir sesuai ijazah
3)
Nama Nomenklatur Kualifikasi Pendidikan sesuai yang
tercantum Pada Ijazah
4)
email yang didaftarkan di SSCASN
5)
Nama Jabatan sesuai pada Lampiran Pengumuman
6)
Nama Nomenklatur Kualifikasi Pendidikan sesuai pada
Lampiran Pengumuman ( Fatin Fitroh Amalia, S.Pd )
7)
Unit Kerja Penempatan sesuai pada Lampiran Pengumuman
8)
Tempat dan tanggal pembuatan Pernyataan