1.

TINDAKAN KEPERAWATAN YANG DILAKUKAN

Terapi intravena pemasangan infus dengan menggunakan selang infus makro,

jenis cairan Nacl dengan jumlah tetes yang diberikan 12 tpm.
2. NAMA KLIEN

Ny . J

3. DIAGNOSA MEDIS

Vomitus

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit

5. JUSTIFIKASI TINDAKAN

Menurut Kementrian Repulik Indonesia Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit

Dan Penyehatan Lingkungan 2015 dalam Pedoman Pemasangan Infus. Terapi
intravena (infus) adalah menempatkan cairan steril melalui jarum langsung ke
vena pasien. Biasanya cairan steril mengandung elektrolit (natrium, kalsium,
kalium), nutrient (biasanya glukosa), vitamin atau obat. Tujuan pemasangan infus
adalah untuk mengganti cairan dan elektrolit dalam tubuh. Indikasi pemasangan
infus adalah pada seseorang dengan penyakit berat, pemberian obat melalui
intravena langsung masuk kedalam jalur peredaran darah. Misalnya pada kasus
infeksi bakteri dalam peredaran darah (sepsis). Tahapan dalam pemberian cairan
intravena (infus) ada 4 tahapan yaitu : tahap prainteraksi, orientasi, kerja dan
terminasi. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Frisilia Moniung
dalam jurnal yang berjudul “Hubungan Lama Kerja Dengan Kepatuhan Perawat
Dalam Melaksanakan SOP Pemasangan Infus di RSU GMIM Pancaran Kasih
Manado Tahun 2015”. Selain itu adapun penelitian yang dilakukan oleh
Rohaniyah dalam jurnalnya yang berjudul “Hubungan Lama Pemasangan Infus
Dengan Terjadinya Plebitis di RS Husada Jakarta Tahun 2016”.
6. PRINSIP-PRINSIP TINDAKAN DAN RASIONAL

No Persiapan Rasional
1 Perhatikan teknik aseptic saaat melakukan Agar tidak menjadi alat berpindahnya
tindakan, lakukan cuci tangan sebelum dan mikkroorganisme dari tangan kita ke
sesudah melakukan tindakan area penusukan infus.
Persiapan Alat
a. Infus set
b. Abocath
c. Cairan infus
d. Tornikuet/tensimeter
e. Kapas alkohol
f. Kasa steril
g. Betadin salep
h. Plester, Gunting,
i. Spalk Dan Pembalut Kalau Perlu
j. Tiang Infus
k. Perlak Kecil Dan Alasnya
l. Bengkok
Tahap Prainteraksi Rasional
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila Agar tidak salah dalam melakukan
ada. tindakan dan prinsip 6 benar
2 Mencuci tangan Agar mencegah mikroorganisme
berpindah dari tangan kita ke pasien
3 Menempatkan alat di dekat pasien dengan Untuk mempermudah mengambil alat
benar saat diperlukan
Tahap Orientasi Rasional
1 Memberikan salam sebagai pendekatan Agar tidak salah pasien
terapeutik
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan Agar pasien mengetahui tujuan yang
pada keluarga/pasien akan kita lakukan
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum Merupakan hak pasien untuk
kegiatan dilakukan menyetujui dan menolak
 Tahap Kerja Rasional

1 Menjaga privacy Agar pasien merasa nyaman dan

aman terhadap privacynya, memasang
sampiran
2 Periksa label pasien sesuai dengan Agar tidak salah pasien
Kebutuhan cairan yang akan diberikan
3 Mengatur pasien pada Menjaga kenyamanan pasien, agar
posisi semi fowler atau supine jika tidak pasien dapat lebih tenang dan rileks
memungkinkan
4 Letakkan alas plastik dibawah lengan klien Mencegah cairan mengotori bed pasien
5 Letakkan manset 5- Agar vena dapat terlihat jelas
15 cm diatas tempat tusukkan
6 Hubungkan cairan infus dengan infus Agar cairan infus mengalir keselang
set Dan gantungkan infus
7 Alirkan cairan infus melalui selang inf Mencegah adanya udara (emboli)
ussehingga tidak ada udara di didalam selang infus
dalamnya.
8 Kencangkan klem sampai infus tidak Mempertahankan kesterilan infus,
menetes dan pertahankan kesterilan. mencegah infeksi nasokomial masuk ke
infus set.
9 Kencangkan tournikuet/manset Agar vena terlihat dengan jelas
tensimeter (tekanan dibawah tekanan
sistolik).
10 Anjurkan pasien untuk mengepal dan me Memastikan bagian vena yang akan
mbukanya beberapa kali, palpasi ditusuk
dan pastikan tekanan yang akan ditusuk.
11 Bersihkan kulit dengan cermat Menjaga kesterilan dan mencegah
menggunakan kapas alkohol, infeksi nasokomial.
12 Gunakan ibu jari untuk menekan Mempertahankan vena yang akan
jaringan dan vena 5 cm dibawah ditusuk agar tidak mudah lari.
tusukkan.
13 Pegang jarum pada posisi 30 Agar penusukan pada vena tepat
derajat pada vena yang akan ditusuk.
Setelah pasti masuk lalu tusuk perlahan.
14 Rendahkan posisi jarum sejajar pada kulit Memastikan bahwa infus sudah terpaang
dan tarik jarum sedikit lalu teruskan dengan benar
plastik iv catheter kedalam vena.
15 Tekan dengan jari ujung plastik iv catheter Mempertahankan agar darah tidak keluar
16 Sambungkan plastik iv catheter dengan Agar infus tersambung dan masuk ke
ujung selang infus. intravena
17 Lepaskan torniquet/ manset Agar peredaran darah lancar
18 Buka klem infus sampai cairan mengalir Memastikan apakah pemasanagn infus
lancar. sudah benar dan cairan bisa mengalir.
19 Fiksasi posisi plastik iv catheter Mempertahankan posisi infus dan
dengan Plester. menjaga infus agar tetap terpasang dan
tidak lepas.
20 Atur tetesan infus sesuai ketentuan Mempertahankan keseimbangan cairan
kemudian pasang stiker yang sudah pada pasien dan mengetahui tanggal
diberi tanggal. pemasangan infus.
Tahap Terminasi Rasional
1 Melakukan evaluasi tindakan Menanyakan bagaimana perasaan pasien
setelah dilakukan tindakan
2 Berpamitan dengan klien Berpamitan, ucapkan salam kembali dan
berterimakasih
3 Membereskan alat-alat Bereskan peralatan untuk dibersihkan
4 Mencuci tangan Cuci tangan 5 langkah sebelum dan
sesudah tindakan
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan Sebagai bukti tindakan keperawatan
perawatan yang telah dilakukan
7. BAHAYA-BAHAYA YANG MUNGKIN TERJADI AKIBAT
TINDAKAN TERSEBUT DAN CARA PENCEGAHANNYA
Komplikasi local : Flebitis

Yaitu Inflamasi vena yang disebabkan oleh iritasi kimia maupun mekanik.
Kondisi ini dikarakteristikkan dengan adanya daerah yang memerah dan
hangat di sekitar daerah insersi/penusukan atau sepanjang vena, nyeri atau rasa
lunak pada area insersi atau sepanjang vena, dan pembengkakan. Insiden
flebitis meningkat sesuai dengan lamanya pemasangan jalur intravena,
komposisi cairan atau obat yang diinfuskan (terutama pH dan tonisitasnya,
ukuran dan tempat kanula dimasukkan, pemasangan jalur intravena yang tidak
sesuai, dan masuknya mikroorganisme saat penusukan) Intervensi :
a. Menghentikan intravena dan memasang pada daerah lain.

b. Tinggikan ekstremitas.

c. Memberikan kompres hangat dan basah di tempat yang terkena.

Pencegahan :

a. Gunakan tehnik aseptik selama pemasangan.

b. Menggunakan ukuran kateter dan jarum yang sesuai dengan vena.

c. Mempertimbangkan komposisi cairan dan medikasi ketika memilih area insersi.

d. Mengobservasi tempat insersi akan adanya kemungkinan komplikasi apapun

setiap jam.
e. Menempatkan kateter atau jarum dengan baik.

f. Mengencerkan obat-obatan yang mengiritasi jika mungkin.

 8. TUJUAN TINDAKAN TERSEBUT DILAKUKAN

a. Mengganti dan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh

b. Sebagai akses pemberian obat, kemoterapi dan tranfusi darah serta produk darah

c. Memberikan parenteral nutriens

d. Pra dan pasca bedah sesuai program

e. Memonitor tekanan vena sentral (CVP)

f. Memperbaiki volume komponen-komponen darah

9. HASIL YANG DIDAPATKAN DAN MAKNANYA

Hasil :

a. Infus terpasang

b. Mudah dalam pemberian obat melalui

intravena Makna :
a. Pasien tidak mengalami kekurangan volume cairan dan elektrolit

10. IDENTIFIKASI TINDAKAN KEPERAWATAN LAIN YANG DAPAT

DILAKUKAN UNTUK MENGATASI MASALAH ATAU DIAGNOSA
TERSEBUT (MANDIRI/KOLABORASI)
a. Tindakan mandiri :

1) Menyarankan untuk makan dan minum sedikit tapi sering.

2) Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,

tekanan darah) jika diperlukan.
3) Monitor status cairan temasuk intake dan output cairan.

4) Berikan cairan intravena pada suhu ruangan dan sesuai ketentuan.

5) Dorong masukan oral.

6) Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan.

7) Monitor vital
sign.
b. Tindakan
kolaborasi :

Kolaborasi dengan dokter tentang jenis cairan yang diberikan (RL/NaCl dan
jenis lainnya) serta jumlah tetesan yang diperlukan sesuai dengan keadaan
pasien.