FORMAT PENILAIAN SUPERVISI

PEMBERIAN OBAT INTRA VENA (BOLUS)

Hari / tanggal :
Yang disupervisi :

Aspek Dilakukan
Parameter Bobot
Penilaian Ya Tidak
Persiapan A. Persiapan Alat
1. Sarung tangan
2. Spuit
3. Bak instrumen
4. Perlak dan alasnya
5. Bengkok
6. Kapas alkohol
7. Obat injeksi
8. Water for injektion
9. Daftar pemberian obat
B. PENATALAKSANAAN
1. Memberikan salam dan identifikasi
pasien
2. Menjelakan pada pasien dan atau
keluarga tindakan yang akan
dilakukan prosedur serta tujuannya
3. Menyiapkan alat dan bahan,
membawa ke dekat pasien
4. Memasang sampiran
5. Mengatur posisi pasien senyaman
mungkin
6. Mencuci tangan dengan sabun dan
air mengalir, mengeringkan dengan
handuk bersih.
7. Memakai sarung tangan
8. Oplos obat menggunakan water for
injektion hingga tercampur.
Selanjutnya tarik menggunakan
spuit
9. Memastikan tidak ada gelembung
udara pada spuit, lalu simpan pada
bak instrumen
  10. Bebaskan daerah yang akan di
injeksi dari pakaian
11. Cari tempat penyuntikan obat pada
karet selang atau pada tutup area
injeksi pada vasofix
12. Pasang pengalas pada daerah yang
akan disentik
13. Melakukan swab atau mendesinfeksi
karet selang infus (bolus) denagn
kapas alkohol secara sirkular dengan
diameter +/- 5 cm
14. Mengklem cairan infus
15. Menusukkan jarum kedalam karet
selang infus (bolus)
16. Menarik sedikit penghisap untuk
aspirasi apakah jarum sudah masuk
selang infus
17. Memasukkan obat perlahan-lahan ke
dalam vena. Untuk obat yang pekat
sebaiknya dioplos dulu
menggunakan water steril for
injektion
18. Menarik jarum keluar setelah obat
dimasukkan, selanjutnya swab lagi
menggunakan kapas alkohol
19. Periksa kecepatan tetesan cairan
infus
20. Membereskan alat, buang alat suntik
dan bekas tempat obat dengan benar
21. Buang sampah pada tempat yang
sesuai
22. Buka sarung tangan dan buang pada
sampah medis
23. Mencuci tangan denagn sabun dan
air mengalir, keringkan dengan
handuk atau tissue dengan hingga
kering dan bersih
24. Melakukan evaluasi dan respon
pasien setelah tindakan dilakukan

𝑆𝑘𝑜𝑟 =𝐼𝑡𝑒𝑚 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑚𝑎𝑥𝑖𝑚𝑎𝑙 𝑥 100%

Kriteria skor : Baik : 40-35 Cukup : 35-30 Kurang : <30
 FORMAT PENILAIAN SUPERVISI
PENGUKURAN TEKANAN DARAH
Hari / tanggal :
Yang disupervisi :

Aspek Dilakukan
Parameter Bobot
Penilaian Ya Tidak
A. Persiapan Alat
1. Tensi meter
2. Stetoskop
3. Formulir observasi
B. PENATALAKSANAAN
1. Jelaskan prosedur kepada pasien
2. Mencuci tangan
2. Pilih tempat yang tepat. Jangan
menggunakan ekstremitas yang
dipasang gips, infus, A-V Shun,
postmastectomy atau ada luka,
sakit atau trauma. Bila perlu
pengukuran dapat dilakukan
dikaki
3. Gulung lengan baju, pilih
ukuran manset yang tepat dan
Persiapan pasang secara baik, tidak terlalu
erat atau terlalu longgar. Di
pasang melingkar dilengan dan
sedikit diatas siku kurang lebih
2,5 cm di atas fossa cubiti
(posisi selang pengisi udara
harus tepat berada di atas arteri)
usahakan posisi tangan sejajar
jantung
4. Palpasi arteri brakhialis dengan
jari dan pasang stetoskop pada
daerah tersebut
5. Pastikan pengunci air raksa
reservoir di tensimeter terbuka.
Bila menggunakan tensimeter
duduk, pastikan letak tensimeter
datar
6. Tutup skrup balon
7. Lakukan pompa manset dengan
udara
8. Bila tekanan darah dalam
manset melebihi sedikit tekanan
darah sistolik yang di tandai
menghilangnya denyut nadi di
arteri, teruskan memompa
manset lebih lanjut sebanyak 10-
 30 mmHg lagi
9. Turunkan air raksa pelan-pelan 2-3
mmHg/detik dengan membuka pompa
sampai terdengar bunyi awal yang
menunjukkan tekanan darah sistolik
pasien
10. Buka terus pompa manset sampai
bunyi denyut nadi muncul yang
menunjukkan tekanan darah diastolik
pasien
11. Kempeskan manset setelah hasil
terbaca
12. Bila hasilnya meragukan perlu
diulangi lagi
13. Lepaskan manset dari anggota
badan pasien
14. Dokumentasikan dalam formulir
observasi dan buat Rapikan pasien
dan peralatan

𝑆𝑘𝑜𝑟 =𝐼𝑡𝑒𝑚 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛𝐼𝑡𝑒𝑚 𝑚𝑎𝑥𝑖𝑚𝑎𝑙 𝑥 100%

Kriteria skor : Baik : 15-18
Cukup : 11-14
Kurang : <10