SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

1. Nama Orang Tua/Wali

:________________________________________________
2. Nomor Kartu Keluarga

:________________________________________________
3. Nomor Induk Kependudukan :

________________________________________________
4. Alamat :

________________________________________________
Jalan : ________________________________________________
Rt/RW : ________________________________________________
Kecamatan : ________________________________________________
Kab/Kota : ________________________________________________
5. Pekerjaan : ________________________________________________

SEBAGAI ORANG TUA/WALI ANAK :

6. Nama : ________________________________________________
7. Tempat/Tanggal Lahir :

________________________________________________
8. Jenis Kelamin :

________________________________________________
9. Nomor Induk Kependudukan :

________________________________________________

Menyatakan Telah MEMBERIKAN IZIN kepada anak saya untuk mengikuti

pendampingan di Shelter dalam program PPA-PKH tahun 2017 Selama 15 (Lima
Belas) Hari,dengan ketentuan.

1. Selama mengikuti pendampingan diperlakukan dengan baik.

2. Saya dapat mengunjungi anak saya atau berkomunikasi selama
pendampingan di shelter.
3. Saya akan mendukung program PPA-PKH dengan mengizinkan anak
kembali ke pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

..,
..2017

Yang membuat pernyataan,

Orang tua/wali

________________________