SURAT IZIN LINGKUNGAN

Pada hari ini Senin, Tanggal : 4 April 2022. Kami yang bertantda tangan di bawah ini
dan yang bertempat di Jalan Raya Wadon Purwakarta RT.03 RW.09 Ds.Tenjolaut
Kec.Cikalong Wetan Kabupaten Bandung Barat Propinsi Jawa Barat, Dengan ini menyatakan
tidak keberatan adanya Perusahaan Cetakan Trey Telur atas nama :

Nama : FIXHU ATMAJA

Perusahaan : PT. LADYZA SAPTA PERSADA
Tempat, Tanggal Lahir : Wonosobo, 16 Desember 1986
NIK : 3307081612860004
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bengkong Sadai RT.002 RW.002 Ds.Sadai
Kec.Bengkong Kota Batam

Demikian izin lingkungan ini kami buat dan ditandat tangani dengan tanpa adanya
paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk dapat diperhunakan oleh yang bersangkutan
sebagaimana mestinya.
 FORM PERSETUJUAN WARGA
UNTUK PERSETUJUAN ADANYA PERUSAHAAN CETAKAN TREY TELUR
Bertempat di Jalan Raya Wadon Purwakarta RT.03 RW.09 Ds.Tenjolaut Kec.Cikalong
Wetan Kabupaten Bandung Barat Propinsi Jawa Barat

No. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

Cikalongwetan, 04 April 2022

Mengetahui,
Ketua RT.03 RW.09 Ketua RW.09
Kp.Wadon Desa Tenjolaut Kp.Wadon Desa Tenjolaut

( ………………………….) ( ………………………….)
Kepala Desa Tenjolaut
( …………………………. )