Untuk keadilan Daftar No. ………………… 19 ………../Pdt.

AKTA PERDAMAIAN

Pada hari ini, ………… tanggal ……………….., telah datang menghadap

dipersidangan umum Pengadilan Negeri di ……………, yang bersidang dalam
gedungnya di ………… kedua belah pihak yang berperkara perdata : ……………. Umur
………, pekerjaan ……………, tempat tinggal di ……………………, selanjutnya
disebut penggugat;

L A W A N

……………., umur ………, pekerjaan …………., tempat tinggal di ………………,

selanjutnya disebut tergugat; yang menerangkan bahwa kedua belah pihak mufakat
menyelesaikan perkaranya dengan perdamaian, yang bunyinya sebagai tertera di bawah
ini :

- disebutkan isi perdamaian (pasal demi pasal)

Setelah perjanjian perdamaian tersebut dituliskan dan dibacakan pada kedua belah
pihak, maka penggugat dan tergugat menerangkan, bahwa mereka menerima dan
menyetujui perdamaian tersebut di atas;

Kemudian Pengadilan Negeri menjatuhkan putusan sebagai berikut :

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN Y.M.E.

Pengadilan Negeri tersebut ;

Telah membaca surat perdamaian tersebut di atas ;
Telah mendengar kedua belah pihak ;
Mengingat pasal-pasal dari Undang-undang yang bersangkutan ;

MENGADILI :

Menyatakan, bahwa telah tercapai perdamaian antara kedua belah pihak ;

Menghukum kedua belah pihak untuk mematuhi bunyi isi perdamaian tersebut di
atas ;
Menghukum kedua belah pihak untuk membayar ongkos perkara masing-masing
separuhnya, yang hingga perdamaian ini dibuat berjumlah Rp. ……………..
Demikianlah diputuskan pada hari-hari ini …………………….
Tanggal ……………., oleh kami ……………., ………………., hakim-hakim
Pengadilan Negeri di ………………. Dan pada hari ini juga diumumkan dipersidangan
dengan dihadiri oleh …………….. penitera (pengganti) dan kedua belah pihak yang
berperkara.

Panitera (pengganti) tersebut. Hakim Majelis Pengadilan

Negeri tersebut,

(…………………………..)
…………… ( hakim ketua )
…………… ( hakim anggota )
…………… ( hakim anggota )

Ongkos-ongkos :

1. Penolakan sita : Rp. …………………..

2. Panggilan kedua belah pihak : Rp. …………………..
3. Materai Akta Perdamaian : Rp. …………………..
4. Dan lain-lain : Rp. …………………..