SURAT KUASA KHUSUS

Nomor : ......

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……
Kewarganegaraaan : ……
Tempat Tinggal : Jln…., RT…, RW…, No: Kel…, Kec…, Kota.. Provinsi….
Pekerjaan : ……
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

(identitas diatas dibuat sesuai dengan ketentuan Pasal 56 Undang-Undang

Nomor 5 Tahun 1986)

Dalam hal ini memilih domisili hukum di kantor kuasa hukumnya yang disebutkan di
bawah ini. Selanjutnya menerangkan bahwa dengan ini memberikan kuasa kepada:

1. …..
2. …..

Kesemuanya berkewarganegaraan Indonesia, Pekerjaan Advokat/Pengacara pada

Kantor Hukum …… yang beralamat di Jalan … No…. RT….Kelurahan
….Kecamatan…. Kota …. Provinsi ….. domisili elektroik : …. (diisi dengan email
yang terdaftar sebagai akun e-court)
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
KHUSUS
Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa baik secara bersama-sama ataupun
sendiri-sendiri dalam membela, mendampingi dan ataupun mewakili untuk
mengajukan gugatan secara elektronik (e-court) terhadap …. (Nama Tergugat)
dengan objek sengketa Keputusan Nomor : ….Tanggal ….Tentang ….. beserta
lampirannya (ditulis objek sengketa secara lengkap) pada Pengadilan Tata
Usaha Negara Jambi.

Dalam hal ini Penerima Kuasa dikuasakan oleh Pemberi Kuasa untuk mengajukan
gugatan secara elektronik (e-court), menghadiri tahapan persidangan, pemeriksaan
persiapan,persidangan, pembacaan gugatan, menerima jawaban, mengajukan
replik, menerima duplik, mengajukan dan/atau menolak bukti-bukti surat, saksi-
saksi, maupun ahli, meminta atau memberikan segala keterangan yang diperlukan,
mengajukan pencabutan gugatan, mengajukan kesimpulan, putusan, meminta
salinan putusan dan/atau salinan putusan sela, penetapan-penetapan,
menandatangani surat-surat pelaksanaan putusan, menyatakan banding, membuat,
menandatangani dan mengajukan memori banding/kontra memori banding,
menyatakan kasasi, membuat, menandatangani dan mengajukan memori
kasasi/kontra memori kasasi, melakukan segala sesuatu yang dianggap perlu dan
berguna bagi kepentingan hukum pemberi kuasa, hak retensi serta hak untuk
melimpahkan (subtitusi) baik sebagian ataupun seluruhnya yang dikuasakan ini
kepada pihak lain ---------------------------------------------------------------------------------------

Tempat & Tanggal

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Ttd Materai &Ttd

(Nama lengkap) (Nama lengkap)

Ttd

(Nama lengkap)