LEMBAGA BANTUAN HUKUM

KOMITE ADVOKASI DAN STUDI HUKUM

( LBH-K A S A S I)
SULAWESI TENGGARA
Sekretariat:Perdos Kampus Lama UHO Blok A No.4 Kel. Lahundape Kec. Kendari Barat, Kota Kendari
Telp : 085341679970

I. IDENTITAS PEMOHON;

Nama Lengkap :
Nomor KTP/Domisili :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
PendidikanTerakhir :
Alamat :

Status Perkawinan :

Apakah Pemohon sama dengan Penerima Bantuan Hukum ? Ya atau Tidak

II. URAIAN SINGKAT POKOK PERSOALAN;

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan mendapat bantuan
hukum.

Kendari, Mei 2020

Pemohon,

Lampiran;
- Kartu Tanda Penduduk.
- Surat Keterangan Tidak Mampu/Miskin.