PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH SEMENTARA

( PPATS )
CAMAT
KECAMATAN ........................
Surat Keputusan Kepala Kantor Badan Pertanahan Nasional
Provinsi .....................

Nomor : 251 Tahun 2021 Tanggal 25-06-2021

Jalan ................

AKTA HIBAH
Nomor : .../HB/WL/V/2021
Akta Hibah Halaman 2 dari 6 Halaman

Camat
Kecamatan ...... Kabupaten .......
 PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH
SEMENTARA
( PPATS )
CAMAT
KECAMATAN ......... KABUAPATEN .........
Surat Keputusan Kepala Kantor Badan Pertanahan Nasional
Provinsi ..................

Nomor : ...... Tahun 2021 Tanggal 25-05-2021

Jalan ..........................

AKTA HIBAH

Nomor : ..../HB/WL/V/2021

Lembar Pertama/Kedua

Pada hari ini, tanggal (Dua Puluh Lima) bulan (Mei) tahun (Dua Ribu Dua
Puluh Satu) / 25-05-2021.
hadir dihadapan saya ........................... (Nama Lengkap
Camat)----------------------
yang berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Badan Pertanahan Nasional
Provinsi ................, tanggal .............. nomor ....... Tahun 2021
diangkat/ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah Sementara, yang
selanjutnya disebut PPATS, yang dimaksud dalam Pasal 7 dengan daerah kerja
Wilayah Kecamatan ............ dan berkantor di Jalan ............. dengan dihadiri
oleh saksi-saksi yang saya kenal dan akan disebut pada bagian akhir akta ini:

Akta Hibah Halaman 1 dari 6 Halaman

Camat
Kecamatan ...... Kabupaten .......
1. Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai : PIHAK PERTAMA--------------------------

2. Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KEDUA------------------------------

Para penghadap PIHAK PERTAMA saya kenal dan yang lain diperkenalkan para
penghadap kepada saya oleh saksi pengenal yang akan disebutkan pada akhir
akta ini.------------------------------------------------------------------------------------------
Pihak pertama menerangkan dengan ini Menghibahkan kepada Pihak Kedua dan
Pihak Kedua menerangkan dengan ini menerima hibah dari Pihak Pertama : -----
 Sebahagian Hak atas tanah dengan Sertifikat Hak Milik Nomor : ..... Tahun
.... sebagaimana diuraikan dalam surat Ukur tanggal ....... Nomor .......
seluas ......... dengan Nomor Identifikasi Bidang Tanah (NTB): ............. dan
Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPT PBB)
Nomor Objek Pajak (NOP) : ........................... ----------------------------------------
Terletak di :
- Provinsi :
- Kota/Kabupaten :
- Kecamatan :
- Kelurahan :
- Jalan :
dengan batas-batas :

- Sebelah Utara berbatasan dengan :

- Sebelah Selatan berbatasan dengan :

Akta Hibah Halaman 2 dari 6 Halaman

Camat
Kecamatan ...... Kabupaten .......
- Sebelah Timur berbatasan dengan :
- Sebelah Barat berbatasan dengan :

Hibah ini meliputi pula : Segala sesuatu yang tumbuh, berdiri serta tertanam
diatas tanah tersebut tanpa terkecuali. ---------------------------------------------------------

Selanjutnya semua diuraikan dalam Akta ini disebut “Objek Hibah”. ---------------

Pihak Pertama dan Pihak kedua menerangkan bahwa penghibahan ini dilakukan
dengan syarat-syarat, sebagai berikut: ---------------------------------------------------------
-------------------------------------------------- Pasal 1 --------------------------------------------

Mulai hari ini objek hibah yang diuraikan dalam akta ini telah menjadi milik
Pihak Kedua dan karenanya segala keuntungan yang didapat dari, dan
segala kerugian/beban atas objek hibah tersebut diatas menjadi hak/beban
Pihak Kedua.

-------------------------------------------------- Pasal 2 --------------------------------------------

Objek hibah tersebut diterima oleh Pihak Kedua menurut keadaannya

sebagaimana didapatinya pada hari ini dan Pihak Kedua dengan ini
menyatakan tidak akan mengadakan segala tuntutan mengenai segala
kerusakan dan / atau cacat yang tampak dan / atau yang tidak tampak.

-------------------------------------------------- Pasal 3 --------------------------------------------

Mengenai hibah ini telah diperoleh izin memindahan hak dari .......

Tanggal ....... Nomor .............

Akta Hibah Halaman 3 dari 6 Halaman

Camat
Kecamatan ...... Kabupaten .......
 -------------------------------------------------- Pasal 4 ---------------------------------------------

Pihak kedua dengan ini menyatakan bahwa dengan hibah ini kepemilikan
tanahnya tidak melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah menurut
ketentuan perundang-undangan yang berlaku sebagimana tercantum dalam
pernyataan tanggal ......
-------------------------------------------------- Pasal 5 ---------------------------------------------

Dalam hal terdapat perbedaan luas tanah yang menjadi objek hibah dalam
akta ini dengan hasil pengukuran oleh instansi Badan Pertanahan Nasional,
maka para pihak akan menerima hasil pengukuran instansi Badan
Pertanahan Nasional tersebut.
-------------------------------------------------- Pasal 6 ---------------------------------------------

Pemberi Hibah telah memberi kuasa kepada penerima hibah untuk

menghadap dan mengurus balik nama atas tanah tersebut, untuk
menghadap kepada segenap instansi yang berwenang.
-------------------------------------------------- Pasal 7 ---------------------------------------------

Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih tempat
kediaman hukum yang umum dan tidak berubah pada Kantor Pengadilan
Negeri.
-------------------------------------------------- Pasal 8 ---------------------------------------------

Biaya pembuatan Akta ini, uang saksi dan segala biaya peralihan hak ini
dibayar oleh PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA.

Akhirnya hadir juga dihadapan saya dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang sama
dan disebutkan pada akhir akta ini :-------------------------------------------------------
Yang menerangkan telah mengetahui apa yang diuraikan diatas dan menyetujui
hibah dalam akta ini. -------------------------------------------------------------------------

Demikian akta ini dibuat dihadapan para pihak dan Saksi-saksi :

1. Nama : (identitas lengkap, jabatan,..)

2. Nama : (identitas lengkap, jabatan...)

Akta Hibah Halaman 4 dari 6 Halaman

Camat
Kecamatan ...... Kabupaten .......
sebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka sebagai bukti
kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua
tersebut diatas, akta ini ditandatangani oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua, para
saksi dan saya, PPATS, sebanyak 2 (dua) rangkap asli, yaitu 1 (satu) rangkap
lembar pertama disimpan di kantor saya dan 1 (satu) rangkap lembar kedua
disampaikan kepada Kepala Kantor Pertanahan Kota Baubau.
Untuk keperluan pendaftaran peralihan hak akibat hibah dalam akta ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Persetujuan Istri :

(Nama Lengkap)

Akta Hibah Halaman 5 dari 6 Halaman

Camat
Kecamatan ...... Kabupaten .......
 SAKSI : SAKSI : SAKSI :

Drs. LA RUTU BAKIR HERLIN, SH

Pejabat Pembuatan Akta Tanah Sementara

LA ODE MUSLIMIN HIBALI, SE, M.Si

Akta Hibah Halaman 6 dari 6 Halaman

Camat
Kecamatan ...... Kabupaten .......
Akta Hibah Halaman 7 dari 6 Halaman

Camat
Kecamatan ...... Kabupaten .......
Akta Hibah Halaman 8 dari 6 Halaman

Camat
Kecamatan ...... Kabupaten .......