SURAT KUASA

Nomor : [***]

dan

Nomor: [***]

Pada hari ini [***], tanggal [***] bulan [***] tahun [***] (dd-mm-yyyy), yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. ANANG ACHMAD LATIF, selaku Direktur Utama Badan Aksesibilitas Telekomunikasi

dan Informasi berdasarkan [***], dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Badan
Aksesibilitas Telekomunikasi dan Informasi, yang berkedudukan di Gedung Menara
Merdeka, Lt.9, Jalan Budi Kemuliaan 1 No. 2, RT.2/RW.3, Gambir, Kota Jakarta Pusat,
Daerah Khusus Ibukota Jakarta 10110, selanjutnya disebut “PEMBERI KUASA”,

dengan ini memberi kuasa dengan hak subtitusi kepada:

2. [**Nama Perwakilan Resmi Kemitraan**], selaku Perwakilan Resmi Kemitraan [***]

berdasarkan Surat Kuasa Kemitraan [***], dalam hal ini bertindak untuk dan atas
Kemitraan [***], yang berkedudukan di [***], selanjutnya disebut “PENERIMA KUASA”,

selaku Penyedia untuk pelaksanaan Proyek Penyediaan Infrastrktur Base Transceiver

Station (BTS) 4G dan Infrastruktur Pendukungnya Paket [***] [(***wilayah paket***)] yang
telah ditunjuk oleh BAKTI, untuk:

------------------------------------------------------- KHUSUS -----------------------------------------------------

bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA dalam pelaksanaan proses
perolehan SITAC dan perizinan-perizinan yang dibutuhkan sehubungan dengan
pembangunan Base Transceiver Station (BTS) 4G dan Infrastruktur Pendukungnya
Paket [***] [(***wilayah paket***)] di Kabupaten/Kota [***].

Guna melaksanakan kuasa tersebut di atas:

PENERIMA KUASA dapat melakukan segala tindakan lain yang diperlukan, walaupun
dalam surat kuasa ini tidak disebutkan secara tegas guna pelaksanaan pemberian kuasa
yang dimaksud di atas sepanjang tidak disepakati lain oleh PEMBERI KUASA.

Surat Kuasa ini dan kewajiban lainnya yang timbul karena atau sehubungan dengan Surat
Kuasa ini diatur oleh, dan akan diartikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Republik Indonesia.

Surat kuasa ini berlaku sejak ditandatangani sampai dengan selesainya pekerjaan tersebut
dan/atau pencabutan secara tertulis oleh PEMBERI KUASA.
PEMBERI KUASA dengan ini menegaskan bahwa mereka memberikan persetujuan atas
setiap dan segala tindakan yang diambil oleh PENERIMA KUASA dalam pelaksanaan Surat
Kuasa ini.

Demikian Surat Kuasa ini dbuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEMBERI KUASA
BADAN AKSESIBILITAS TELEKOMUNIKASI DAN INFORMASI

Anang Achmad Latif

Direktur Utama

PENERIMA KUASA
PERWAKILAN RESMI KEMITRAAN [***]

[***Nama Perwakilan Resmi***]

Perwakilan Resmi Kemitraan