SURAT PERNYATAAN AKSES JALAN 24 JAM

(Pemakaian Jalan Milik Pribadi / Umum)

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………….
No. KTPNIK : …………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………….

Menyatakan tidak keberatan di atas tanah milik pribadi di yang berlokasi di :

Dusun : ………………………………………………………………………………….
RT/RW : …………………………………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………………………………..
Luas : …………………. x ……………….. meter

Untuk dapat di pergunakan sebagai jalan masuk (akses) ke lokasi tower Base Transceiver Station (BTS) 4G yang dapat
dilalui kendaran roda empat dan atau lebih terutama termasuk dan tidak terbatas untuk pemasangan dan
pembangunan, pemeliharaan dan perbaikan serta perawatan sarana/peralatan telekomunikasi milik PT.
…………………………………., dalam jangka waktu 1x24 jam, (tujuh) hari dalam seminggu, seperti untuk penempatan kabel,
pipa/duct, handhole/tempat kabel di bawah tanah, pemasangan tiang listrik/pole, penyempurnaan jalan dengan
pengerasan jika di perlukan, dan pekerjaan fisik lainnya termasuk, tetapi tidak terbatas kepentingan dalam hal
menunjang kegiatan operasional peralatan telekomunikasi milik PT. ……………………………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

…………………………………………………

Yang Menyatakan

(……………………………………………………)

Mengetahui,

CAMAT ………………………………… KEPALA DESA………………………………………

………………………………………………….. …………………………………………………………..