SURAT PERNYATAAN TELAH MENDAPAT PELAYANAN

PERSALINAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Angama :

Pekerjaan :

Alamat :

Hubungan dengan pasien : ...................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan pelyanan kesehatan / persalinan oleh
tenaga kesehatan di wilayan puskesmas tinondo pada hari, ................. tanggal.........................2022

Dengan pernyataan ini, saya buat dengan sebenar benarnya tampa ada tekanan dari pihak manapun.
Dan apa bila di kemudian hari saya ingkar maka saya bersedia menerima sansi sesuai ketentuan
berlaku.

..............................................2022

Yang membuat peryataan

Pasien / keluarga pasien

..........................................
 SURAT KETERANGAN BEBAS BIANYA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan menyatakan bahwa pihak PUSKESMAS tidak menarik biaya pelayanan persalinan
atas nama .......................................... pada tanggal.............................................

Demikian surat keterangan di buat untuk di gunakan sebagaimana mestinya.

............................................2022

Yang membuat pernyataan

Pasien / keluarga pasien

...................................................