SALINAN

BERITA ACARA
PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM
PEMILIHAN KEPALA DESA BRINGINBENDO
KECAMATAN TAMAN KABUPATEN SIDOARJO
TAHUN 2020

Pada hari ini ……………………. tanggal ……………………. bulan ……………. tahun

...………………….. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengadakan Rapat
Pemungutan dan Penghitungan Suara dalam Pemilihan Kepala Desa BRINGINBENDO
Kecamatan TAMAN kabupaten Sidoarjo yang dihadiri oleh Saksi, bertempat di:

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor .............

Desa BRINGINBENDO Kecamatan Taman Kabupaten Sidoarjo

Kegiatan KPPS dalam Rapat Pemungutan Suara yang dipimpin oleh Ketua KPPS dimulai pukul
07.00 s.d 12.00 WIB dan Rapat Penghitungan Suara dimulai pukul ............ WIB, dengan hasil
rapat sebagai berikut:

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH

A. Data Pemilih Dalam DPT

B. Pengguna Hak Pilih

II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN JUMLAH

1. Jumlah surat suara yang diterima

2. Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena
rusak/keliru coblos
3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan termasuk sisa
surat suara cadangan
4. Jumlah surat suara yang digunakan

III. DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

URAIAN JUMLAH

1. Jumlah Suara Sah Seluruh Calon

2. Jumlah Suara Tidak Sah

3. Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1+2)

Demikian Berita Acara di buat dalam ........... (....................) rangkap dan masing-masing di
tandatangani oleh Ketua dan anggota KPPS serta saksi calon Kepala Desa.

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. SEKRETARIS 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ...............................

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI

1. H. M. MAHMUDI MUKMIN, E.W., ST 2. GH. SHOLEH DWI CAHYONO 3. K A R Y O N O 4. GHOFAR AGUNG BUDI S., SE 5. H. HUDA SISWOYO, S.Pd

............................... ............................... ............................... ............................... ...............................

 SALINAN
SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA BRINGINBENDO
KECAMATAN TAMAN KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2020
(diisi berdasarkan data MODEL PLANO TPS)

TPS : Nomor…....…………………….. Desa : BRINGINBENDO

Kecamatan : TAMAN Kabupaten : SIDOARJO
Provinsi : JAWA TIMUR

A. PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON

NOMOR URUT DAN NAMA CALON SUARA SAH

H. M. MAHMUDI MUKMIN, E.W., ST

1
(ditulis dengan huruf)

GH. SHOLEH DWI CAHYONO

2
(ditulis dengan huruf)

KARYONO
3
(ditulis dengan huruf)

GHOFAR AGUNG BUDI S., SE

4
(ditulis dengan huruf)

H. HUDA SISWOYO, S.Pd

5
(ditulis dengan huruf)

B. JUMLAH SUARA SAH

(ditulis dengan huruf)

C. JUMLAH SUARA TIDAK SAH

(ditulis dengan huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. SEKRETARIS 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ...............................

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI

1. H. M. MAHMUDI MUKMIN, E.W., ST 2. GH. SHOLEH DWI CAHYONO 3. K A R Y O N O 4. GHOFAR AGUNG BUDI S., SE 5. H. HUDA SISWOYO, S.Pd

............................... ............................... ............................... ............................... ...............................