Nomor : 187/EXT/BAKSOS/TDM-UY/V/17

Lampiran :3
Hal : Surat Pemberitahuan

Yth.
Orangtua/Wali Peserta
Bakti Sosial Tim Darurat Medik Universitas YARSI 2017
di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb,

Segala puji bagi Allah SWT yang senantiasa melimpahkan rahmat dan karunia-Nya
kepada kita semua. Shalawat serta salam juga senantiasa tercurah kepada Nabi besar
Muhammad SAW beserta keluarga dan para sahabatnya.
Dengan surat ini, kami Tim Darurat Medik Universitas YARSI menginformasikan
bahwa akan diadakannya kegiatan Bakti Sosial Tim Darurat Medik Universitas YARSI
2017 “MATAHARI” (Mari Tebarkan Kebaikan, Sehatkan Diri Bersama TDM YARSI)
yang Insya Allah akan dilaksanakan pada

hari/tanggal : Kamis – Minggu, 13 – 16 Juli 2017

tempat : Desa Luragunglandeuh, Kecamatan Luragung,
Kabupaten Kuningan, Jawa Barat
kegiatan : Sirkumsisi Massal, Pengobatan Gratis, dan Penyuluhan Kesehatan

Dengan demikian, kami berharap agar putra/putri dari Bapak/Ibu dapat turut
berpartisipasi dalam kegiatan ini. Demikian surat pemberitahuan ini kami buat. Atas
perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Jakarta, 23 Mei 2017

Hormat kami,

Gufta Safira Aliya Alif Nur Hanief Kamal

Ketua Pelaksana Ketua Umum TDM 2016-2017
Lampiran 1

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

BAKTI SOSIAL TIM DARURAT MEDIK UNIVERSITAS YARSI 2017
“MATAHARI” (Mari Tebarkan Kebaikan, Sehatkan Diri Bersama TDM YARSI)

Nama Lengkap : …………………………………………………………………

Nama Panggilan : …………………………………………………………………
Fakultas/Angkatan : …………………………………………………………………
NPM : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
No. Telp/HP : …………………………………………………………………
Nama Orangtua/Wali : …………………………………………………………………
Alamat Orangtua/Wali : …………………………………………………………………
No. Telp Orangtua/Wali : …………………………………………………………………
Pernah Mengikuti Bakti Sosial Apapun Sebelumnya?
Tidak Ya, sebanyak ……………….. sebagai ………………………………….
No. Telp yang Dapat Dihubungi Dalam Keadaan Darurat : …………………………………

…………, ………………. 2017

(……………………………….)

*) coret yang tidak perlu

Lampiran 2

LEMBAR PERIZINAN ORANGTUA/WALI PESERTA

BAKTI SOSIAL TIM DARURAT MEDIK UNIVERSITAS YARSI 2017
“MATAHARI” (Mari Tebarkan Kebaikan, Sehatkan Diri Bersama TDM YARSI)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Orangtua/Wali dari:

Nama Lengkap : …………………………………………………………………
Fakultas/Angkatan : …………………………………………………………………
NPM : …………………………………………………………………
No. Telp/HP Orangtua/Wali : …………………………………………………………………

Dengan ini ( Mengizinkan / Tidak Mengizinkan)* putra/putri kami untuk mengikuti

kegiatan Bakti Sosial Tim Darurat Medik Universitas YARSI 2017 pada tanggal 13 – 16 Juli
2017 di Desa Luragunglandeuh, Kec. Luragung, Kab. Kuningan, Jawa Barat.

…………, ………………. 2017

Orangtua/Wali

*) coret yang tidak perlu

Lampiran 3

RINCIAN BIAYA PESERTA

BAKTI SOSIAL TIM DARURAT MEDIK UNIVERSITAS YARSI 2017
“MATAHARI” (Mari Tebarkan Kebaikan, Sehatkan Diri Bersama TDM YARSI)

No. Keterangan Jumlah

1 Konsumsi (8x makan dan 1x snack) Rp 130.000,00
2 Transportasi (Bus pulang – pergi) Rp 100.000,00
3 Akomodasi (Penginapan untuk 3 hari 2 malam) Rp 80.000,00
4 Kaos Rp 75.000,00
5 Operasional dan Perlengkapan Rp 65.000,00
TOTAL Rp 450.000,00

Keterangan:
- Calon peserta Bakti Sosial TDM 2017 “ MATAHARI” dapat melakukan booking
pendaftaran dengan melakukan pembayaran sebesar Rp 100.000 sebelum tanggal ……..
2017.
- Adapun apabila calon peserta melakukan pembatalan, biaya booking tersebut tidak dapat
dikembalikan dan akan dialokasikan sebagai bantuan sosial untuk kegiatan tersebut.
- Pelunasan biayan peserta harap dibayarkan sebelum tanggal 3 Juni 2017.
- Apabila calon peserta tidak melunasi biaya pendaftaran pada tanggal yang ditentukan
diatas, pihak panitia berhak melakukan pembatalan dan kuota pendaftaran akan dibuka
kembali kepada calon peserta yang baru.