SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 . Nama Lengkap :
2 . NIP :
3 . Tempat/Tanggal Lahir :
4 . Jenis kelamin :
5 . Agama :
6 . Kebangsaan :
7 . Pangkat (Golongan/Ruang) :
8 . Jabatan Struktural/Fungsional :

9. Pada Instansi, Dep/Lemb. : Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Mesuji

10 . Masa kerja golongan
Masa Kerja tambahan
Masa kerja seluruhnya
11 . Digaji menurut
12 . Alamat/tempat tinggal
: Tahun Bulan
: Tahun Bulan
: 0 Tahun 0 Bulan
: PP Nomor 30 Tahun 2015
Dengan Gaji Pokok : Rp.
: Simpang Pematang, Rt 004 Rw 005 Kec. Simpang Pematang Kab. Mesuji
Prop. Lampung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula : -
sebagai
Dengan mendapat penghasilan sebesar : -
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : -
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
No Nama Istri/Suami Tanggungan Kelahiran Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Perkawinan
(Umur) Sebulan

1 -

d . Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji

e . Jumlah anak seluruhnya : 0 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Wiralaga Mulya, 15 March 2018

Mengetahui
Kepala Dinas Kelautan dan Yang Menerangkan
Perikanan
Kabupaten Mesuji

0
NIP. NIP.
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

Tidak
Status anak LAHIR DARI PERKAWINAN Keterangan
mendapat:
(ak) Diangkat menurut:
Belum/ 1. Beasiswa / Tanggal
Bersekolah/
No Nama (at) Tanggal Lahir Pernah
Kuliah pada : darmasiswa meninggalny a. Putusan Pengadilan
Kawin Nama Ayah Nama Ibu a/diceraikan Negeri
nya ayah/ibu
2) b. Hukum adopsi bagi
(aa)1) 2. Ikatan Dinas
keturunan Tionghoa

1. AK - 0 0

2. AK - 0 0

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Tidak
Status anak
mendapat:
(ak)/ Belum/
Bersekolah/ 1. Beasiswa / Bekerja atau
No Nama Tanggal Lahir Pernah Keterangan
(at)/ Kuliah pada darmasiswa tidak bekerja
Kawin

(aa)1) 2. Ikatan Dinas

1.

2.

3.

1. Supaya dilampirkan Salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal atau diceraikan