SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...................................................................................
NIM : ...................................................................................
Program Studi : ...................................................................................

Sehubungan dengan perbedaan data antara Ijazah SMA dengan Akta Kelahiran, maka
dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan bahwa data
Ijazah SMA / Akta Kelahiran*) yang akan digunakan sebagai acuan dalam pembuatan
Ijazah Strata Satu (S1) saya nanti.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............................,......................................2020

Yang Membuat Pernyataan

...................................................................
Nama Jelas

*) Coret yang tidak perlu