LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH

( AAM / RCA )

1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi

2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data & informasi
• Observasi
• Dokumentasi
• Interview
4. Petakan Kronologi kejadian
• Narrative Chronology,
• Timeline,
• Tabular Timeline,
• Time Person Grid.
5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )
• ( Brainstorming, Brainwriting )
6. Analisis Informasi
• 5 Why’s,
• Analisis Perubahan
• Analisis Penghalang
• FishBone / Analisis Tulang Ikan
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

RCA : Root Cause Analysis

RCA
 LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : Kesalahan Pemberian Dosis Obat

TIM :

Ketua : dr. I Made Suadian,MARS

Anggota : 1. Putu Darmika

2. Wisnu Cahyadi Putra
3. Ita Natalia
4. Purnama Dewi

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,

sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? Putu Darmika

Tanggal dimulai 22/9/2018 Tanggal dilengkapi :

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI

- Observasi Langsung : Penempatan dan Penandaan LASA NORUM

Dokumentasi : 1. Rekam Medis Pasien

2. Laporan Insiden
3. Resep Pasien

- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1. Ita Natalia
2. Santika
3. Wisnu Cahyadi Putra

RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 4 MEMETAKAN KRONOLOGIS KEJADIAN
FORM TABULAR TIMELINE
WAKTU / 20/9/ 2018 21/9/2018
KEJADIAN

Penerimaan resep Ayu Purnama

difarmasi dikonfirmasi menghubungi kordinator
ke dokter jaga dan dr investigasi(Maria) untuk
KEJADIAN jaga tidak ada mengecek pembenaran
sehingga petugas kejadian yang terjadi
mengkonfirmasi ke
apoteker (santika)

• Ada pengambilan • Resep belum dilakukan

obat untuk operasi doble cheker
INFORMASI • KIE dilakukan oleh • Letak obat sudah
TAMBAHAN TTK sesuai
•TTK yang bertugas
tenaga baru
• Lupa ngecek dosis

• Mampu myebutkan
isi SPO dan tidak
Good Practice dilaksanakan

Pasien menerima obat

salah dan datang
MASALAH kembali dengan
PELAYANAN keluhan mual disinyalir
karena kelebihan
dosisi Sanprima forte

RCA : Root Cause Analysis

 FORM TIMEPERSON GRID
WAKTU/ 20/9/2018 20/9/2018 20/9/2018
STAF YANG
TERLIBAT
Natalia Menerima
resep

Aditya Mengambil Menyerahkan

obat obat
Sanprima
Forte

Santika Menyetujui
Penggantian
Obat

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah Instrumen / Tools
1 Belum patuh terhadap SPO - SPO

2 SDM yang kurang sesuai - Penghitungan pola ketenagaan

3 – LASA NORUM - Cheklist Lasa Norum

- Multiple Strainght

RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa Obat bisa salah Karena tidak melaksanakan SPO

diberikan?

Mengapa SPO tidak Karena terlalu banyak pekerjaan

dilaksanakan?

Mengapa bisa pekerjaan Karena tenaga kurang

terlalu banyak?

Mengapa bisa kurang Karena tenaga yang berhenti belum tergantikan

tenaga?

Mengapa tenaga yang Karena evaluasi beban kerja dan pola ketenagaan belum ada
berhenti belum
tergantikan?

RCA : Root Cause Analysis

 FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES

1. Petugas mengisi tanda cek (Cheklist)

di kolom pengecekan (C2) pada spo
penyiapan obat Petugas tidak melakukan itu Ya, pada resep tidak ditulis
2. Petugas melakukan pengecekan akhir
dengan mengisi cheklist di lembar
pengecekan Petugas tidak melakukan Ya. Pada Resep ti dak ditulis

RCA : Root Cause Analysis


APA PENGHALANG
PADA MASALAH INI ?
SPO penyiapan obat menyatakan
bahwa petugas mengisi tanda cek
(Cheklist) di kolom pengecekan (C2)
dan SPO penyerahan obat
menyatakan petugas melakukan
pengecekan akhir dengan mengisi
cheklist di lembar pengecekan (RI)
Penempelan stiker obat Lasa Norum
dan multiple strenght pada kotak obat
RCA : Root Cause Analysis
FORM ANALISIS PENGHALANG
APAKAH PENGHALANG MENGAPA PENGHALANG
DILAKUKAN ? GAGAL ? APA DAMPAKNYA ?
Tidak 1. Petugas jaga saat itu adalah bukan senior dan
petugas magang yang belum mahir, sehingga
tim yang kerja kurang solid
2. Banyak permintaan obat dari ruang operasi dan
ruang rawat inap serta petugas yang jaga
hanya berdua sehingga beban kerja menjadi
lebih besar
Sudah 1. Tempat obat sanprima dan sanprima forte
berdekatan
2. Petugas kurang teliti saat mengambil obat
 Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor
Eksternal diluar
Faktor Staf Faktor Tugas RS Faktor Tim
Faktor Pasien
1. Kurang
1. Kurang tenaga
fokus 2. Tim
2. Tidak belum
melaksna 1. Banyak Tugas solid
kan SPO 2. Pelaksanaan
double cheker
belum bagus

Keslalahan
pemberian
Obat

1. Pemberi
Informasi 1. Sudah
adalah petugas ada SPO
baru

Faktor
Faktor
Organisasi
Faktor Lingkungan
&
Komunikasi Kerja
KET: Manajemen
Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor

RCA : Root Cause Analysis

 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RS
Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan & Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

Komponen SubKomponen
Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur & Kebijakan
h. Fasilitas & Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA
Komponen
Desain dan Bangunan
Lingkungan
Perlengkapan
4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM
Komponen
Supervisi & Konsultasi
Konsistensi
Kepemimpinan & Tanggung Jawab
Respon terhadap Insiden
5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF
Komponen
Kompetensi
Stressor Fisik dan Mental
SubKomponen
a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan
SubKomponen
a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
a. Kepemimpinan Efektif
b. Job Desc Jelas
Dukungan per group setelah insiden
SubKomponen
a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan
a. Motivasi
b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental
c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS
Komponen
Ketersediaan SOP
Ketersediaan & akurasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi alat medis
Desain Tugas
SubKomponen
a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas
b. Kalibrasi
Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen SubKomponen
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi

Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan

Riwayat a. Riwayat Medis

b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komponen SubKomponen
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
d. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi
 LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

TINGKAT
AKAR TINDAKAN REKOMENDASI PENANGGUNG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PARAF
MASALAH (Individu, Tim, JAWAB YG DIBUTUHKAN PENYELESAIAN
Direktorat, RS

1. Kekurang • Perhitungan • Tingkat Redeksi • AA Indah Krisna Pola ketenagaan dan

an SDM Beban Kerja Evaluasi jumlah Dewi Jadwal
ketenagaan • Wayan Sukendra

• Tim : pengaturan • AA Indah Krisna • Pola ketenagaan

Jadwal Dewi • Jadwal

2. Kekurang • Indivudu : • Nyoman Sukendra • SP

• Sosialisasi Teguran
an SDM • Teguran • Tim : pengaturan • AA Indah Krisna
jadwal • jadwal jaga
Dewi
• Direksi : • I Made Wisnu
Sosialisasi SPO • Daftar hadir
Cahyadi Putra
• RS : • Tim KPRS
membudayakan • Pelaporan IKP
keselamatan
pasien

RCA : Root Cause Analysis