Rancangan

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR ... TAHUN ...

TENTANG
PEDOMAN PENGUKURAN DAN EVALUASI MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa rumah sakit berkewajiban meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan dan mempertahankan standar pelayanan rumah
sakit dengan melakukan pengukuran capaian kinerja yang
menggambarkan hasil atas kegiatan pada periode tertentu;
b. bahwa dalam melakukan penilaian capaian kinerja maka perlu
dilakukan suatu pengukuran dan evaluasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan
huruf b perlu ditetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Pengukuran dan Evaluasi Indikator Mutu Pelayanan Kesehatan
di Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116 , Tambahan Lembaran Negarta Republik Indonesia
Nomor 4331).
2. Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 289, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5607);
5. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 159 Tahun 2015);
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/Per/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 1221);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1508);
9. Peraturan Menteri Kesehatan No.11 Tahin 2017 tentang
Keselamatan Pasien (Berita Acara Negara Republik Indonesia
Tahun 2017 Nomor 308).
MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PENGUKURAN

DAN EVALUASI MUTU PELAYANAN DI RUMAH SAKIT.
Pasal 1
Pedoman Pengukuran dan Evaluasi Mutu Pelayanan di Rumah Sakit sebagai acuan
atau panduan bagi Rumah Sakit, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Provinsi dalam
melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, pengendalian serta pengawasan dan
pertanggung-jawaban penyelenggaraan mutu pelayanan rumah sakit.

Pasal 2
Ruang Lingkup Pedoman Pengkuran dan Evaluasi Mutu Pelayanan di rumah sakit
meliputi:
1. Penetapan Indikator terpilih
2. Pengukuran Mutu Pelayanan di Rumah Sakit
3. Evaluasi Rencana Tindak Lanjut Mutu Pelayanan di Rumah Sakit
4. Pelaporan

Pasal 3
Ketentuan lebih lanjut mengenai Pedoman Pengukuran dan Evaluasi Mutu Pelayanan di
Rumah Sakit tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Menteri ini.

Pasal 4
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini
dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di: Jakarta

Pada tanggal:

MENTERI KESEHATAN

Nila F Moelok
Lampiran: Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor :
Tanggal :

PEDOMAN PENGUKURAN DAN EVALUASI MUTU PELAYANAN

DI RUMAH SAKIT

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Tujuan Pembangunan Kesehatan Nasional adalah tercapainya kemampuan
untuk hidup sehat bagi setiap penduduk, sehingga terwujud derajat kesehatan
masyarakat yang optimal sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum. Agar tujuan
tersebut bisa dicapai, maka pemerintah perlu memperluas dan mendekatkan
pelayanan kesehatan yang berkualitas kepada masyarakat, sehingga mudah
dijangkau. Di sisi lain, dengan semakin meningkatnya pendidikan dan tingkat sosial
ekonomi masyarakat, maka nilai-nilai dan orientasi masyarakatpun mulai berubah.
Mereka cenderung menuntut pelayanan umum termasuk pelayanan kesehatan yang
lebih bermutu dan lebih ramah,
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan perorangan yang paripurna,
memberikan pelayanan rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap. Di Indonesia
rumah sakit terus berkembang, baik jumlah, jenis pelayanan, kelas maupun status
kepemilikannya, sesuai dengan kondisi atau masalah kesehatan masyarakat, letak
geografis, perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, peraturan serta kebijakan
yang ada.
Pengukuran atas mutu pelayanan rumah sakit sudah berjalan cukup lama, diawali
dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah
pada pada tingkat input dan proses. Rumah sakit harus menyusun berbagai
kebijakan, pedoman/panduan dan standar prosedur sesuai aturan yang berlaku.
Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri (self assessment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur mutu layanan rumah sakit, diperlukan alat ukur yaitu indikator mutu yang
merupakan instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kerja, rumah sakit tidak dapat
mengetahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik
pula.
Berbagai pengukuran telah dilakukan oleh institusi, seperti Standar Pelayanan
Minimal (SPM) bidang kesehatan dan SPM rumah sakit oleh Kementerian
Kesehatan, Indeks kepuasan masyarakat di fasilitas pelayanan kesehatan
(fasyankes) oleh Kementerian Pendayagunaan Aparatur Negara (PAN), indeks
kualitas fasilitas pelayanan kesehatan oleh Badan Pengelola Jaminan Sosial (BPJS)
Kesehatan, pedoman akreditasi rumah sakit dengan indikator mutu area klinis,
manajemen dan keselamatan pasien oleh Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS).
Agar dapat lebih meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, maka perlu
diterbitkan buku Pedoman Pengukuran dan Evaluasi Mutu Pelayanan di Rumah
Sakit sebagai acuan.

B. Maksud dan Tujuan

Adapun maksud penyusunan pedoman adalah agar tersedianya pedoman atau
panduan bagi Rumah Sakit, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Provinsi dalam
melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, dan pengendalian serta pengawasan
dan pertanggungjawaban penyelenggaraan mutu pelayanan Rumah Sakit.
 Pedoman ini disusun dengan tujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan di rumah sakit secara efektif, efisien dan berkesinambungan serta
tersusunnya sistim monitoring pelayanan rumah sakit melalui indikator mutu
pelayanan.

C. Ruang Lingkup
Ruang Lingkup Pedoman Pengkuran dan Evaluasi Mutu Pelayanan di rumah
sakit meliputi:
1. Penetapan Indikator terpilih
2. Pengukuran Mutu Pelayanan di Rumah Sakit
3. Evaluasi Rencana Tindak Lanjut Mutu Pelayanan di Rumah Sakit
4. Pelaporan
 BAB II
MUTU PELAYANAN DI RUMAH SAKIT

Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan

pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan.
Termasuk didalamnya penggunaan sumber daya di rumah sakit secara wajar, efisien,
efektif dan aman, sesuai norma, etika, hukum dan sosiobudaya, dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan pemerintah serta konsumen.
Mutu pelayanan suatu rumah sakit merupakan produk akhir dari interaksi dan
ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai
suatu sistem. Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat
diukur dengan menggunakan 3 variabel:
1. Input (struktur), adalah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan seperti: tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, teknologi,
organisasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan
dukungan input yang bermutu pula.
2. Proses, adalah interaksi profesional antara pemberi pelayanan (dokter dan
tenaga profesi lain) dengan konsumen (pasien), kegiatan ini meliputi: evaluasi,
diagnosis, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penatalaksanaan jika
terjadi penyulit, dan follow up. Pendekatan proses adalah pendekatan paling
langsung terhadap mutu asuhan.
3. Outcome, adalah hasil pelayanan kesehatan, berupa perubahan yang terjadi
pada konsumen (pasien), termasuk kepuasan konsumen terhadap pelayanan.
Baik buruknya outcome sangat dipengaruhi oleh kondisi mutu input/struktur dan
interaksi pemanfaatan sumber daya rumah sakit yang digerakkan melalui proses
dan prosedur tertentu, sehingga menghasilkan jasa/pelayanan. Berhasil tidaknya
peningkatan mutu sangat tergantung dari monitoring faktor-faktor dalam butir 1
dan 2 di atas, dan juga umpan balik dari hasil-hasil pelayanan untuk perbaikan
lebih lanjut.
 BAB III

PENGUKURAN MUTU PELAYANAN DI RUMAH SAKIT

Mengukur mutu pelayanan kesehatan baik di fasyankes tingkat primer maupun

tingkat lanjut seperti rumah sakit tentunya memerlukan indikator mutu yang jelas.
Menurut WHO, indikator adalah variable untuk mengukur perubahan. Indikator yang
sering digunakan terutama bila perubahan tersebut tidak dapat diukur.
Indikator yang ideal harus memiliki 4 kriteria, yaitu:
1. Sahih (valid), artinya benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang
akan dinilai.
2. Terpercaya (reliable), artinya mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat
yang berulang kali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang.
3. Sensitif, artinya peka untuk digunakan sebagai bahan pengukuran.
4. Spesifik, artinya mampu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas,
tidak tumpang tindih.
A. Pengertian
1. Indikator adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi suatu
keadaan dan dimungkinkan untuk dilakukan pengukuran baik secara kualitatif
maupun kuantitatif dengan menggunakan standar penilaian yang telah ditentukan
sebelumnya.
2. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
3. Mutu Pelayanan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan
pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada
setiap pasien sesuaidengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta dipihak
lain dalam pelaksanaanpelayanannya harus sesuai dengan standar operasional
yang telah ditetapkan.
4. Kategori Indikator merupakan kelompok besar dari kumpulan beberapa indikator
yang mempunyai kategori yang sama.
5. Perspektif merupakan suatu sudut pandang terhadap sesuatu hal atau masalah
tertentu dalam hal ini perpektif mengenai indikator-indikator yang akan dinilai.
6. Sasaran Strategis adalah sasaran yang didefinisikan secara luas yang harus
dicapai agar sebuah strategi berhasil.
7. Dimensi Mutu suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan
mutu pelayanan diihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan, keamanan,
kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis dan hubungan antar
manusia berdasarkan standar.
8. Tujuan adalah sesuatu objek yang akan dicapai dengan melakukan penilaian
terhadap indikator terkait.
9. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu
organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau barang
kepada pelanggan.
10. Definisi Operasional adalah penjelasan mengenai pengertian indikator yang akan
dilakukan penilaian sehingga mempunyai batasan yang jelas dan terukur.
11. Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi waktu yang ditentukan untuk
mengambildata dari sumber data untuk setiap indikator.
12. Numerator (pembilang) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus
indikator.
 13. Denominator (penyebut) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus
indikator.
14. Inklusi adalah batasan yang termasuk dalam cakupan pengukuran indikator.
15. Ekslusi adalah batasan yang tidak termasuk dalam cakupan pengukuran
indikator.
16. Formula adalah rumus untuk menghasilkan nilai dari indikator merupakan
Jabaran perhitungan numerator dibagi denominator dikalikan 100%.
17. Sumber data adalah sumber atau tempat dimana sampel atau keseluruhan data
yang akan digunakan untuk melakukan pengukuran.
18. Standar merupakan nilai yang telah disepakati dan ditetapkan berkaitan dengan
keadaan yang akan dilakukan penilaian.
19. Kriteria Penilaian adalah penentuan skor berdasarkan hasil yang didapat sesuai
dengan definisi operasional.
20. PIC (Person In Charge) adalah petugas atau bagian yang bertanggung jawab
terhadap data yang berkaitan dengan indikator yang akan dinilai.
21. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
kesehatan.
22. Periode Analisis
23. Cara Pengumpulan Data
24. Sampel
25. Rencana Analisis
26. Instrumen Pengambilan Data

B. Penetapan Indikator Terpilih

Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit, perlu
disusun suatu indikator yang akan mengukur kualitas pelayanan di rumah sakit.
Kementerian Kesehatan telah menetapkan 12 indikator terpilih Mutu Pelayanan
Kesehatan di Rumah Sakit yang ditentukan berdasarkan hal-hal sebagai berikut :
1. Menggambarkan 6 Dimensi Mutu WHO.
2. Dipilih dari indikator yang high Problem, high cost, high volume dan problem
prone.
3. Konsensus, berdasarkan kesepakatan bersama antara Rumah sakit dan
Kementerian Kesehatan.
4. Sederhana, Indikator yang terpilih disusun dengan kalimat yang mudah
dimengerti dan dipahami.
5. Terukur, Indikator yang terpilih dapat diukur dengan metode yang sama antar
rumah sakit.
6. Terbuka, indikator yang terpilih dapat diakses oleh seluruh rumah sakit.
7. Terjangkau, indikator yang terpilih dapat dicapai dengan menggunakan
sumber daya dan dana yang tersedia dirumah sakit.
8. Akuntabel, indikator terpilih dapat dipertanggunggugatkan kepada publik.
9. Bertahap, indikator terpilih dapat ditambah atau direvisi sesuai perkembangan
kebutuhan, kemampuan keuangan, kelembagaan dan personil dalam
pencapaian indikator.
Indikator Mutu Pelayanan Kesehatan di rumah sakit akan menjadi indikator Wajib
bagi seluruh rumah sakit baik itu rumah sakit umum maupun khusus dan diharapkan
diterapkan disemua rumah sakit kelas A, B, C, D dan D Pratama.
C. Jenis Indikator Mutu Pelayanan di Rumah Sakit
Adapun Indikator Mutu Pelayanan Kesehatan di Rumah sakit adalah sebagai
berikut:
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien;
2. Emergency Respon Time (EMT);
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan;
4. Penundaan Operasi Elektif;
5. Ketepatan Jam, Visite Dokter Spesialis;
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium;
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS);
8. Kepatuhan Cuci Tangan;
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway;
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga;
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Berdasarkan hal tersebut diatas, masing – masing Indikator akan dijabarkan
dalam bentuk profil/kamus indikator dengan memuat hal – hal sebagai berikut: judul
indikator, dasar pemikiran, dimensi mutu, tujuan, defenisi operasional, jenis indikator,
numerator, denominator, target pencapaian, kriteria (inklusi dan eksklusi) formula,
sumber data, frekwensi pengumpulan data, periode analisis, cara pengumpulan data,
sampel, rencana analisis, instrumen pengambiulan data dan penanggung jawab.
format sebagai berikut:
 BAB IV
EVALUASI MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Agar data yang diperoleh dapat bermanfaat, maka data tersebut harus diolah
menjadi suatu informasi. Mengubah data menjadi informasi penting dapat dilakukan
dengan menggunakan pola pikir statistik berdasarkan prinsip perbaikan mutu :
1. Seluruh kegiatan merupakan sebuah proses yang saling terkait;
2. Fakta bahwa variasi selalu terjadi;
3. Perbaikan mutu dilakukan dengan memahami dan mengurangi variasi.
Analisis dilakukan untuk mendapatkan informasi kesenjangan, untuk kemudian
dilakukan analisi penyebabnya.
Analisis dilakukan dengan cara:
1. Membandingkan dengan Serial Pencapaian.
Membandingkan pencapaian indikator di masing-masing rumah sakit dari bulan
ke bulan, sehingga diketahui adanya kesenjangan/penurunan capaian kinerja;
analisis dilakukan dengan cara melihat grafik tren.
2. Membandingkan dengan Standar Pencapaian (target) yang telah ditetapkan.
3. Membandingkan dengan Standar Pencapaian Rumah Sakit Lain.
Membandingkan pencapaian indikator dengan pencapaian dirumah sakit setara
lainnya sebagai bentuk patok duga (benchmark). Perbandingan dilakukan
dengan cara membandingkan kinerja sewaktu dengan trend kinerja. Kinerja
sewaktu dikatakan baik jika posisi rumah sakit berada di atas seluruh rumah sakit
yang menjadi mitra benchmark. Tren kinerja dikatakan bagus bila grafik
menunjukkan peningkatan yang lebih baik daripada tren peningkatan di rumah
sakit lain.
4. Membandingkan dengan Referensi
Membandingkan pencapaian indikator rumah sakit dengan referensi (jurnal).
 BAB V.
RENCANA TINDAK LANJUT

Nolan merupakan suatu model yang digunakan untuk upaya perbaikan proses yang
berkesinambungan yang terdiri dari perencanaan (plan), dikerjakan (do), cermati
hasilnya (study), dan amalkan untuk seterusnya (action), yang dikenal dengan siklus
PDSA. Akan tetapi, harus ada kejelasan sasaran perbaikan sebelum dilakukan
perubahan, dilanjutkan dengan cara untuk mengetahui bahwa perubahan yang
dilakukan akan menghasilkan perbaikan. Setelah menetapkan sasaran perbaikan dan
menetapkan pengukuran atas perubahan, barulah ditetapkan dan direncanakan
kegiatan-kegiatan perbaikan pada apa saja yang perlu dilakukan dalam bentuk silkus
PDSA yang multipel.
Sasaran perbaikan ditetapkan berdasarkan lima kriteria, yakn: spesifik (specific),
dapat diukur (measurable), dapat dilaksanakan (achieveable), relevan (relevant), dan
tertentu waktunya (time specific). Pada umumnya topik yang digunakan dalam
penetapan sasaran perbaikan terkait dengan dimensi mutu, yaitu: keamanan, efektivitas
dan kemanfaatan, pemenuhan kebutuhan dan kepuasan pelanggan, waktu, efisiensi,
keadilan, dan tata graha (5 R: resik, ringkas, rapi, rawat, rajin).
Tim yang melakukan model Nolan diharapkan terdiri atas penanggung jawab proses/
sistem (system leader), karyawan yang paham secara teknis terhadap proses
pelayanan (technical expertise), dan pelaksana yang sehari-hari mengerjakan proses
pelayanan (day-to-day leader). Tim ini akan melakukan analisis permasalahan dalam
sistem mikro, menetapkan sasaran, menetapkan pengukuran, dan mengikuti
keseluruhan proses secara langsung serta proses perbaikannya.
Langkah perbaikan sistem mikro pelayanan model Nolan terdiri atas:
1. Pembentukan tim
2. Menetapkan sasaran perbaikan
3. Menentukan pengukuran
4. Memilih perubahan yang perlu dilakukan
5. Uji coba beberapa perubahan dalam skala kecil
6. Mengimplementasikan perubahan
7. Menyebarkan ke unit yang lebih luas

Apa yang ingin kita capai?

Bagaimana kita tahu bahwa perubahan yang

dilakukan adalah perbaikan?

Perubahanapa yang dapatkitalakukan yang

hasilnya adalah perbaikan

Amalkan untuk Perencanaan

Act Plan
seterusnya

Check Do

Cermati hasilnya Diujicoba dilaksanakan

Gambar 1. Perbaikan sistem mikro pelayanan dengan model Nola

Format Tindak Lanjut

Indikator Penanggung Waktu

No Kegiatan Tujuan Dana
Keberhasilan Jawab Pelaksanaan
 BAB VI.

PENGORGANISASIAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Dalam rangka menjaga standar mutu pelayanan kesehatan, Direktur/Kepala rumah

sakit dapat membentuk Komite/Tim Mutu, yang bentuk/susunannya disesuaikan dengan
kebutuhan dan ketersediaan sumber daya yang tersedia. Komite/Tim Mutu merupakan
organisasi non struktural, yang bertugas untuk membantu Direktur/Kepala rumah sakit
dalam melakukan pembinaan dan pemeliharaan serta peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit.
Organisasi Komite/Tim Mutu sekurang-kurangnya terdiri dari Ketua, Sekretaris dan
Anggota. Ketua Komite/Tim ditetapkan oleh Direktur/Kepala rumah sakit. Dalam
melaksanakan tugasnya Komite/Tim Mutu dapat berkoordinasi dengan komite atau unit
kerja lain di rumah sakit. Komite/Tim Mutu harus melaporkan kegiatannya secara
berkala paling sedikit setiap 3 (tiga) bulan kepada Direktur/Kepala rumah sakit atau
sewaktu- waktu bila diperlukan.
Komite/Tim Mutu bertugas meningkatkan dan menjaga standar mutu pelayanan
kesehatan di rumah sakit sebagai acuan dalam melayani pasien dengan cara:
1. Membantu Direktur/Kepala rumah sakit menyusun perencanaan program
peningkatan mutu pelayanan dan manajemen umum di rumah sakit.
2. Membantu Direktur/Kepala rumah sakit dalam menjalankan upaya peningkatan
mutu pelayanan dan manajemen umum di rumah sakit.
3. Membantu Direktur/Kepala rumah sakit melakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan pembinaan dan pemeliharaan mutu pelayanan dan manajemen
umum di rumah sakit, serta memberikan pertimbangan atas hasil monitoring dan
evaluasi terkait pelaksanaan pengendalian mutu di rumah sakit.
4. Membantu Direktur/Kepala rumah sakit dalam menyusun kebijakan/panduan/
pedoman/standar prosedur operasional baru terkait mutu pelayanan dan
manajemen umum di rumah sakit.
 BAB VII.
PENUTUP
Buku pedoman ini merupakan langkah awal sebagaiRumah Sakit ini merupakan
langkah awal sebagai pedoman/panduan bagi rumah sakit untuk melakukan
pengukuran, evaluasi dan tindak lanjut terhadap indikator rumah sakit. Buku pedoman
ini diharapkan dapat dioterapkan oleh rumah sakit dan menjadi pedoman bersama
dalam mengukur indikator mutu rumah sakit.
Hasil pengukuran indikator rumah sakit tersebut diharapkan dapat diakses dan
dipublikasikan, sebagai bentuk pernyataan akuntabilitas rumah sakit kepada publik/
masyarakat. Disamping itu, juga menjadi acuan untuk perbaikan internal rumah sakit.
Buku pedoman ini akan terus diperbaiki sesuai dengan perkembangan pelayanan
kesehatan di rumah sakit.
Lampiran 1. Profil.Kamus Indikator Mutu

Judul Indikator Nama Indikator

Dasar pemikiran Alasan pemilihan Indikator mengacu pada peraturan perundang-
undangan.
Dimensi Mutu 6 Dimensi Mutu WHO (aksessibilitas, efektifitas, efisiensi,
keselamatan dan keamanan, kesinambungan pelayanan,
berorientasi pada pasien).

Tujuan Sesuatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran

terhadap indikator.

Definisi Batasan pengertian yang dijadikan pedoman untuk melakukan

Operasional suatu kegiatan pengukuran indikator untuk menghindari
kerancuan
Jenis Indikator Sesuai dengan judul indicator yang dinayatakan dalam
pengukuran input, proses, outcome, dan proses & outcome.
Input : pengukuran Sumber daya yg digunakan untuk
aktifitas/proses
Proses: menggambarkan komponen- komponen kegiatan
Outcome: mengukur keuntungan besar akibat dari hasil
layanan,
Proses & Outcome : mengukur produk yang dihasilkan untuk
menunjang hasil layanan.

Numerator Besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator

(pembilang)
Denominator Besaran sebagai nilai penyebut dalam rumus indikator
(penyebut)
Target Pencapaian Capaian yang ditetapkan berdasarkan patok duga (benchmark)
internal dan eksternal.
Kriteria: - Inklusi Batasan yang termasuk dalam cakupan pengukuran indikator
- Eksklusi Batasan yang tidak termasuk dalam cakupan pengukuran
Indikator
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai dari indikator
Sumber data Sumber atau tempat dimana sampel atau keseluruhan data
yang akan digunakan untuk melakukan pengukuran
Frekuensi Waktu yang ditentukan untuk mengambil data dari sumber data
pengumpulan data untuk setiap indikator
Periode analisis Rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja
yang dikumpulkan
Cara Metode yang digunakan untuk mengumpulkan data.
Pengumpulan Metode yang digunakan dapat berupa:
Data a. Retrospektif: pengumpulan data yang diambil dari data masa
lalu.
b. Concurrent: pengumpulan data yang dilakukan secara
langsung pada saat proses berjalan.

Sampel Jabaran metode sampling dan besar sampel. Besar sampel

disesuaikan dengan kaidah – kaidah statistik.
Rencana Analisis Metode/cara yang dilakukan untuk mengubah data yang
dikumpulkan menjadi informasi yang berguna untuk menentukan
langkah tindak lanjut pemecahan masalah dan pembuatan
keputusan. Bisa berbentuk diagram garis, diagram batang,
diagram pie, dan lain – lain sesuai karakteristik data.
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu
ke waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data
pembanding beberapa kategori.
- Diagram pie digunakan untuk menampilkan proporsi.
Instrumen Nama formulir pengambilan data
Pengambilan Data Nama formulir rekapitulasi data
Nama formulir validasi data

Penanggung Pejabat yang bertanggung terhadap capaian indikator mutu

Jawab
Lampiran 2. PROFIL/KAMUS INDIKATOR MUTU PELAYANAN DI RUMAH SAKIT
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien

Indikator
Dasar Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan V

5. Fokus kepada pasien V

6. Kesinambungan
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan
pasien.

Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien

Operasional menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh
petugas pada saat, antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut

diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan
termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian
transfusi darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan
spesimen pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan
tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan
terapi (operasi, debridement dll)
Jenis
Indikator Struktur Proses v Outcome Proses & Outcome

Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar

(pembilang)
Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber data sensus pada saat pengambilan data/ observasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Menggunakan sampling dengan besaran sampel disesuaikan dengan
kaidah – kaidah statistik.
Rencana Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Analisis Data - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan
antar unit
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan 2. formulir rekapitulasi bulanan
Data

Penanggung Pejabat penanggung jawab pelayanan

Jawab
2. Waktu Tanggap Pelayanan

Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan

Gawatdarurat ≤ 5 menit).
Dasar pemikiran UU 44/2009 pasal 29
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas v

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan v

5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambunga
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan
tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan
pasien gawat darurat.
Definisi Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat
pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang
ada.
Jenis Indikator
Struktur Proses v Outcome Proses & Outcome

Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan

(pembilang) pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 menit.
Denominator Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat
(penyebut) yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit
tersebut.
Target 100 %
Kriteria: - Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat;
- situasi bencana (disaster)/musibah massal.
Eksklusi
Formula Numerator .
X 100%
Denominator (menit)
Sumber data Sensus harian
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Periode analisis Tiga bulan sekali
Cara Retrospektif dengan menggunakan sampel
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi RS yang input data secara elektronik (SIM RS) maka diambil
total populasi.
 Bagi RS yang menggunakan catatan manual maka besaran sample
disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik

Rencana Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data

Analisis Data dari waktu ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data emergency response time
Pengambilan Formulir Rekapitulasi Bulanan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat
Jawab
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan (aspek manajemen)

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

Dasar pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi v

2. Efektifitas v

3. Aksesibilitas v

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien v

6. Kesinambungan v

Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di rawat jalan yang

mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari kerja
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak
Operasional dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter
spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu
petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu
pasien kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis.
Jenis Indikator
Struktur Proses v Outcome Proses & Outcome

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
(penyebut)
Target ≤ 60 menit
Kriteria: - Inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik
- Eksklusi Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat dipanggil
Formula Numerator .
Denominator (menit)
Sumber data Formulir pengambilan data rawat jalan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Cara
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi RS yang input data Elektronik Medical Record (Rekam Medis
Elektromedik) Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah
statistik
Rencana Analisis Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data
Data dari waktu ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data waktu tunggu rawat jalan
Pengambilan Formulir Rekapitulasi Bulanan
Data

Penanggung Kepala Instalasi Rawat Jalan

Jawab
4. Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

Dasar pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
 √
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
5. Fokus kepada pasien
v
6. Kesinambungan

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan

penjadwalan operasi

Definisi Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang

Operasional direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
Jenis Indikator
Struktur Proses v Outcome v Proses & Outcome

Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah

(pembilang)
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
(penyebut)
Target <5%
Pencapaian 2 hari
Kriteria: - Inklusi RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi elektif yang
dijadwalkkan
RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua pasien yang
dilakukan tindakan (ECT + Psikoterapi dan Tindakan Detoksifikasi +
Psikoterapi)
RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan bronkoskopi elektif
- Eksklusi Penundaan atas indikasi medis
Formula Numerator . X 100%
Denominator (menit)
Sumber data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan
operasi.
Data kamar operasi, kamar tindakan, kamar terapi
Data kamar operasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Pertiga bulan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Semua Pasien yang dijadwalkan operasi elektif
sampel bila data dikumpulkan secara elektronik.

Rencana Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke

Analisis Data waktu.
Instrumen Formulir harian data operasi elektif yang mengalami penundaan
Pengambilan pada bulan berjalan.
Data

Penanggung Kepala Instalasi Bedah Sentral

Jawab
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Dasar pemikiran UU No 29 tahun 2004 Tentang
UU No. 44 Tahun 2009
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
V

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas v

4. Keselamatan

5. Fokus kepada V
pasien
6. Kesinambungan

Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan waktu

melakukan visitasi kepada pasien rawat inap.

Definisi Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah

Operasional kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang
menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk
hari libur.

Catatan :
1.pasien baru masuk
2.batasan pukul 14.00
3.hari libur
4. RS. Swasta

Jenis Indikator Struktur Proses Outcome Proses Outcome v

Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari berjalan

Denominator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan

Standar ≥ 80%
Kriteria:
- Inklusi - Semua pasien rawat Inap
- Eksklusi -
Formula N/D X 100 %

Sumber data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik

Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulanan

Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Seluruh Pasien Rawat Inap
Rencana Data akan dikumpulkan dan dianalisis oleh jajaran Bidang Pelayanan
Analisis Data Medik
Instrumen Formulir Indikator 4.1, 4.2,4.3, dan 4.4
Pengambilan
Data
Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik
Jawab
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

Dasar pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
5. Fokus kepada pasien
6. Kesinambungan

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang
Operasional diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh
Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter
yang mengirim
(lisan atau tulisan).

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu

kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan

Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang

termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan
RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam
kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
 Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome v Proses & Outcome

Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
(penyebut)
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi
- Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang
bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil
pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat
dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah
ditindaklanjuti.
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit/
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis X 100 %
 Numerator/Denumerator X 100%
Sumber data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Tiga bulanan
Cara Sensus harian
Pengumpulan
Data
Sampel Total populasi
Rencana grafik garis
Analisis Data
Instrumen Formulir sensus harian
Pengambilan
Data

Penanggung Direktur/bidang pelayanan

Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
7. A. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

Note: keterangan rs yang menggunakan indikator ini adalah rs provider

BPJS.

Keterangan: rumah sakit yang menggunakan indikator ini adalah rumah

sakit yang menerima sistem pembiayaan dengan jaminan kesehatan
nasional (JKN).

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Dasar pemikiran Kepmenkes No.137 Tahun 2016
Dimensi Mutu 1. Efisiensi v

2. Efektifitas v

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambungan v
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan
daftar yang ditetapkan secara nasional.

Definisi Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan

Operasional para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar
obat-obatan Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium
nasional.

Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v

Numerator Jumlah R/ yang patuh dengan formularium nasional.

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh R/
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi dibutuhkan
- Eksklusi oleh pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik
dan mendapatkan persetujuan dari Direktur.
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat
nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Formula Numerator x 100%
Denominator
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Periode analisis Setiap 3 bulan

Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi rs yang menggunakan resep elektronik Besaran sample
disesuaikan

Rencana Menggunakan diagram garis atau diagram batang:

Analisis Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan
antar SMF.
Instrumen Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Pengambilan Nasional
Data Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium

Penanggung Kepala Instalasi Farmasi

Jawab
7.B Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Non Provider BPJS

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium RS

Dasar pemikiran Kepmenkes No.137 Tahun 2016
Dimensi Mutu 1. Efisiensi v
2. Efektifitas v

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambungan v

Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan

daftar yang ditetapkan RS.

Definisi Kepatuhan Penggunaan Formularium RS adalah kepatuhan para

Operasional dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-
obatan Formularium RS.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium
RS.
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v

Numerator Jumlah R/ yang patuh dengan formularium RS

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh R/
(penyebut)
Target 80%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
- Eksklusi
Formula Numerator x 100%
Denominator
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Periode analisis Setiap 3 bulan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi rs yang menggunakan resep elektronik Besaran sample
disesuaikan

Rencana Menggunakan diagram garis atau diagram batang:

Analisis Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan
antar SMF.
Instrumen Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Pengambilan RS
Data Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium

Penanggung Kepala Instalasi Farmasi

Jawab
8. Kepatuhan Cuci Tangan

Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan

Dasar Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektivitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien v
6. Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar
keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.

Definisi Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan
Operasional untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan
dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan
cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas

melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu
sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan
tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan
perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau
pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan
invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena
pusat/ vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces,
produksi drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis
yang ada di sekitar pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO

1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan
dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
 lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak
tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya

Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di

ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service).

Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v

Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan

(pembilang)
Denominator Peluang kebersihan tangan
(penyebut)
Target ≥ 85%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
- Eksklusi
Formula Total kebersihan tangan yang dilakukan x 100%
Peluang kebersihan tangan
Sumber data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit
pelayanan pasien
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Triwulan
Cara Concurrent dengan observasi langsung
Pengumpulan
Data
Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar

Rencana -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Analisis Data -Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding
masing-masing indikasi (5 indikasi), unit layanan, dan jenis ketenagaan
Instrumen formulir monitoring kebersihan tangan (hand hygiene)
Pengambilan
Data
Penanggung Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
Jawab Bidang Pelayanan Medik
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien

Jatuh pada pasien Rawat Inap
Dasar pemikiran Permenkes 11/2017 ttg SKP
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan v

5. Fokus kepada pasien v

6. Kesinambungan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif

bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien.

Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :

1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah………….
3. Assesment Ulang risiko jatuh
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah………..

Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan

jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang
ditetapkan oleh rs.

Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
screening

Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v

Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan

(pembilang) pasien jatuh
Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria:
- Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
- Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang
sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi.
Formula N/D x100%
Sumber data Rekam Medis pasien rawat inap
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Sampling
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Data - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data
perbandingan antar unit
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan Data 2. formulir rekapitulasi bulanan
Penanggung Jawab Tim Mutu RS
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Dasar pemikiran - Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran
- Standar Akreditasi Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
v
2. Efektifitas v

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambungan v

Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah

sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk
memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai
kebutuhan medis/klinis pasien.

Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf

Operasional medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses
asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau
kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS
tersebut berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High
Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan
penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah
distandarisasi dalam CP.
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v

Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical

(pembilang) pathways
Denominator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways
(penyebut) yang ditetapkan.
Target 80%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam CP
Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan.
- Eksklusi Pasien yang meninggal.
Formula N/ D x 100%
Sumber data Format clinical pathways yang telah terisi
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulan
Cara Pengumpulan data secara retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel total populasi (tidak menggunakan sampel)
Rencana - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
Analisis Data waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding
masing-masing Clinical Pathway
Instrumen Formulir Kepatuhan CP
Pengambilan
Data

Penanggung Bidang Pelayanan/ Direktur Pelayanan

Jawab
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga

Dasar pemikiran UU No 25/ 2014tentang Pelayanan Publik
UU No 44/ 2009 tentang RS
Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS

Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien v
6. Kesinambungan v
Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan
pasien dan keluarga sebagai dasar upaya – upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
Operasional terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang
diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini
dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga
adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan
pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan
keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan
gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat
mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui :
 metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang
angka *Tidak Puas* sampai *Puas*  1 – 5
 Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat
Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman
pasien terhadap:
 Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
 SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
 Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan
Obat
 Service  Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: ,
kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
 Pengambilan kuesioner  sesuai Kebijakan RS minimal 1x
per semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai
dengan metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam
pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat
unit layanan instansi pemerintah.
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome v Proses & Outcome

Numerator Hasil Penilaian IKM

(pembilang) Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvei (dalam prosen)
Denominator Skala Maksimal Penilaian IKM
(penyebut) Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Target Pencapaian Angka kepuasan Pasien dan keluarga > 80%, atau ≥ 85 %
Kriteria: - Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
- Eksklusi
Formula Hasil Penilaian IKM
________________________ X 100%
Skala Maksimal Penilaian IKM
Sumber data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner
Hasil Survei
Frekuensi Sesuai Kebijakan RS
pengumpulan data 3 Bulan Setiap 6 bulan
Periode analisis Per semester (6 bulan) sekali
3 Bulan Setiap 6 bulan
Cara Melakukan Survei kepuasan pasien dan keluarga dengan alat
Pengumpulan bantu kuesioner
Data Survei
Sampel Sesuai Kebijakan RS
Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar
Minimal sampel 50
Rencana Analisis Hasil Akhir Kuesioner
Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
- Diagram batang digunakan untuk membandingkan nilai antar unit
yang disurvei
Instrumen 1.Formulir Kuesioner untuk Responden
Pengambilan Data 2.Formulir Rekapitulasi Responden sebanyak sample yang diambil
Formulir survei kepuasan pelanggan (IKM)
Penanggung Pejabat Penanggung Jawab Pelayanan
Jawab Unit Pelayanan Pelanggan
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Judul Indikator Kecepatan respon Terhadap Komplain

Dasar pemikiran UU 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien v

6. Kesinambungan v

Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan

kepuasan pelanggan.

Definisi Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit

Operasional dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass
media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko
dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah),
Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan
tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian
material dll.
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian
in material, dll.
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah,
kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan
dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap
seluruh komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari
Jenis Indikator
Struktur Proses v
Outcome Proses & Outcome
a
g
Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudahi ditanggapi dan ditindaklanjuti
(pembilang) R
S

y
a
n
g
m
Denominator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
(penyebut)
Target > 75%
Pencapaian
Kriteria: - Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
- Eksklusi
Formula Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
Sumber data Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Frekuensi > 75%
pengumpulan
data
Periode analisis Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Cara Hasil kompilasi komplain yang diterima berupa lisan, tertulis, dan
Pengumpulan media massa
Data
Sampel Total komplain yang masuk berdasarkan penetapan grading
Rencana Analisis 1.PDSA
Data
Instrumen 1.Kotak Saran
Pengambilan 2.Survei kepuasan pelanggan
Data
3.Form pengaduan/keluhan
Laporan komplain
Penanggung Direktur Umum/Ketua Pelayanan Pelanggan/Humas
Jawab