FORM SUPERVISI PENGUMPULAN DATA

Nama Unit Kerja/Pelayanan : Instalasi Cath Lab

Penanggung Jawa Data Unit : ……………………………………………………………………………………………..
Supervisi : ……………………………………………………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………………………………………………..

No. Indikator Prioritas(IAK/ Pengumpulan Pelaporan Tindak Lanjut Perbaikan

IAM/ ISKP) ; Data Data
Unit
1. Penundaan tindakan kateterisasi pasien elektif
2. Kepatuhan pengisian asesmen pra anestesi dan
pra sedasi
3. Kepatuhan pengisian informed consent tindakan
anestesi

Penjelasan
Kolom Indikator : Nama Indikator Mutu
Kolom Jenis indikator : Pilih salah satu Prioritas/IAK/IAM/ISKP/Unit
Kolom Pengumpulan data : A. Dikumpulkan setiap hari dengan menggunakan sensus harian
B. Dikumpulan tidak rutin setiap hari
Kolom Pelaporan data : Diisi tanggal pelaporan data

Yang Disupervisi Yang Melakukan Supervisi

( ) ( )