PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOASIO
Jln. Sultan Nuku No. 3, Kec. Tidore, Tlp. (0921)3161035

FORM KAJIAN KEBUTUHAN BILOGIS, PSIKOLOGIS, SOSIAL, DAN SPRITUAL

NO.RM :

Nama :

Umur :

Tanggal :

1. Satatus Biologis
 Menikah
 Belum Menikahj
 Duda
 Janda

2. Cemas
 Cemas
 Takut
 Kecenderungan bunuh diri
 Lain-lain

3. Status Sosial
 Hubungan pasien dengan anggota keluarga : baik/tidak baik
 Tempat tinggal : Rumah/ Apartemen/ Panti / Lainnya

4. Status Spritual
 Islam
 Kristen
 Katolik
 Hindu
 Budha
 Lainnya