Asuhan Keperawatan pada Anak dengan Morbili

Pengkajian

A. Identitas

Biasanya Meliputi nama anak, umur : rentan pada anak berumur 1-14 th dengan status
gizi yang kurang dan sering mengalami penyakit infeksi, jenis kelamin (L dan P
pervalensinya sama), suku bangsa, no register, tanggal masuk rumah sakit.
1. Keluhan utama
Anak masuk rumah sakit biasanya dengan keluhan adanya eritema dibelakang
telinga, di bagaian atas lateral tengkuk, sepanjang rambut dan bagian belakang
bawah, badan panas, enantema ( titik merah ) dipalatum durum dan palatum mole.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya Anak belum pernah mendapatkan vaksinasi campak dan pernah
kontak dengan pasien campak.
3. Riwayat kesehatan sekarang
Pada anak yang terinfeksi virus campak biasanya ditanyakan pada orang tua
atau anak tentang kapan timbulnya panas, batuk, konjungtivitis, koriza, bercak koplik
dan enantema serta upaya yang telah dilakukan untuk mengatasinya.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah anak belum mendapatkan vaksinasi campak.
5. Riwayat imunisasi
Imunisasi apa saja yang sudah didapatkan misalnya BCG, POLIO I,II, III;
DPT I, II, III; dan campak.
6. Riwayat nutrisi
Kebutuhan kalori 4-6 tahun yaitu 90 kalori/kg/hari.Pembatasan kalori untuk
umur 1-6 tahun 900-1300 kalori/hari. Untuk pertambahan berat badan ideal
menggunakan rumus 8 + 2n.
Status Gizi 
Klasifikasinya sebagai berikut :
- Gizi buruk kurang dari 60%
-  Gizi kurang 60 % - <80 %
 - Gizi baik 80 % - 110 %
7. Riwayat tumbuh kembang anak
a. tahap pertumbuhan
Pada anak umur lima tahun, perkiraan berat badan dalam kilogram
mengikuti patokan umur 1-6 tahun  yaitu umur ( tahun ) x 2 + 8. Tapi ada rata-
rata BB pada usia 3 tahun : 14,6 Kg, pada usia 4 tahun 16,7 kg dan 5 tahun yaitu
18,7 kg. Untuk anak usia pra sekolah rata – rata pertambahan berat badan 2,3
kg/tahun.Sedangkan untuk perkiraan tinggi badan dalam senti meter
menggunakan patokan umur 2- 12 tahun yaitu umur ( tahun ) x 6 + 77.Tapi ada
rata-rata TB pada usia pra sekolah yaitu 3 tahun 95 cm, 4 tahun 103 cm, dan 5
tahun 110 cm. Rata-rata pertambahan TB pada usia ini yaitu 6 – 7,5
cm/tahun.Pada anak usia 4-5 tahun fisik cenderung bertambah tinggi.
b. tahap perkembangan
- Perkembangan psikososial ( Eric Ercson ) : Inisiatif vs rasa bersalah.Anak punya
insiatif mencari pengalaman baru dan jika anak dimarahi atau diomeli maka anak
merasa bersalah dan menjadi anak peragu untuk melakukan sesuatu percobaan
yang menantang ketrampilan motorik dan bahasanya.
- Perkembangan psikosexsual ( Sigmund Freud ) : Berada pada fase oedipal/ falik
( 3-5 tahun ).Biasanya senang bermain dengan anak berjenis kelamin
berbeda.Oedipus komplek ( laki-laki lebih dekat dengan ibunya ) dan Elektra
komplek ( perempuan lebih dekat ke ayahnya ).
- Perkembangan kognitif ( Piaget ) : Berada pada tahap preoperasional yaitu fase
preconseptual ( 2- 4 tahun ) dan fase pemikiran intuitive ( 4- 7 tahun ). Pada tahap
ini kanan-kiri belum sempurna, konsep sebab akibat dan konsep waktu belum
benar dan magical thinking.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, tinggi badan, berat badan, dan tanda-tanda
vital.
2. Kepala dan leher
a. Inspeksi :
 Kaji bentuk kepala, keadan rambut, kulit kepala, konjungtivitis, fotofobia, adakah
eritema dibelakang telinga, di bagian atas lateral tengkuk, sepanjang rambut dan
bagian belakang bawah.
b. Palpasi :
adakah pembesaran kelenjar getah bening di sudut mandibula dan didaerah leher
belakang,
3. Mulut
a. Inspeksi :
Adakah bercak koplik di mukosa bukalis berhadapan dengan molar bawah,
enantema di palatum durum dan palatum mole, perdarahan pada mulut dan traktus
digestivus.
4. Toraks
a. Inspeksi :
Biasanya Bentuk dada anak, Adakah batuk, secret pada nasofaring, perdarahan
pada hidung. Pada penyakit campak, gambaran penyakit secara klinis menyerupai
influenza.
b. Auskultasi :
Biasanya Ronchi / bunyi tambahan pernapasan.
5. Abdomen
a. Inspeksi :
Biasanya Bentuk dari perut anak. Ruam pada kulit.
b. Auskultasi
Biasanya Bising usus.
c. Perkusi
Biasanya Perkusi abdomen hanya dilakukan bila terdapat tanda abnormal,
misalnya masa atau pembengkakan.
6. Kulit
a. Inspeksi :
Biasanya Eritema pada kulit, hiperpigmentasi, kulit bersisik.
b. Palpasi :
Biasanya Turgor kulit menurun
Analisa Data:
Data
Data Subjektif :
- Pasien mengeluh pusing
- Pasien mengeluh panas
Data Objektif :
- Suhu tubuh meningkat
- Pasien tampak gelisah
Etiologi Masalah Keperawatan
Virus sampai ke multiple Hipertemi
tissue site (viremia sekunder)
Reaksi radang
Pengeluaran mediator kimia

- Mukosa mulut kering

- Keringat berlebihan Mempengaruhi termostat

- Frekuensi pernafasan dalam hipotalamus

meningkat
Set poin meningkat
- Kejang
- Takikardi
Peningkatan suhu tubuh
- Kulit terasa panas

Hipertermi

Data Etiologi Masalah Keperawatan

Data Subjektif: Virus dilepas ke dalam aliran Ketidak efektifan bersihan
- Pasien mengeluh hidung darah (viremia primer) jalan napas
mampet
- Pasien mengeluh susah Mengendap pada organ
napas
Data Objektif: Menurunya Fungsi silia

- Didapatkan suara ronkie

pada saata auskultasi Peningkatan Sekret

- Terlihat sekret berlebih

Reflek batuk
 Ketidak efektifan bersihan
jalan napas

Data Etiologi Masalah Keperawatan

Data Subjektif : Virus dilepas ke dalam aliran Ketidakseimbangan cairan dan
- Pasien mengeluh haus darah (viremia primer) elektrolit
- Pasien mengeluh lemas
- Pasien mengeluh Mengendap pada organ
mencret
- Pasien mengeluh muntah Saluran cerna

Data Objektif :
- Turgor kulit jelek Hiperplasi jaringan limfoid

- Perubahan produksi
Iritasi mukosa usus
urine
- Penurunan pengisian
Sekresi meningkat
vena ( capillary refill )
- Volume dan tekanan
Peristaltik meningkat
nadi menurun
- Denyut nadi meningkat
Diare
- Demam
- Kulit kering
Dehidrasi
- Bibir kering
- Mata cekung Ketidakseimbangan cairan dan
- Akral dingin elektrolit

Data Etiologi Masalah Keperawatan

Data Subjektif:
- Pasien mengatakan mual
- Pasien mengatakan tidak
napsu makan
Hipertermi Ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Nafsu makan menurun
Intake nutrisi menurun
 Data Objektif:
- Mukosa mulut kering Ketidak seimbangan nutrisi
- Konjungtiva dan selaput kurang dari kebutuhan tubuh
lendir pucat
- Terdapat bercak merah
pada mukosa mulut

Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi b.d proses inflamasi dan infeksi virus campak
2. Ketidak efektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan secret pada nasofaring
3. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b.d dehidrasi
4. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d demam, napsu makan
menurun

Intervensi

Diagnosa: Hipertermi b.d proses inflamasi dan infeksi virus campak

NOC
- Suhu tubuh kembali normal 36,5oC –
37,50C
- Termoregulasi yaitu keseimbangan
antara produksi panas, peningkatan
panas dan kehilangan panas
NIC
1. Monitoring tanda tanda vital pasien
2. Cegah terjadinya infeksi pada pasien
3. Kontrol adanya infeksi pada pasien
4. Berikan pasien kompres dengan air biasa
Kolaborasi:
Berikan obat antipiretik sesuai dengan advice
dokter

Diagnosa: Ketidak efektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan secret pada nasofaringm
NOC NIC
- Tidak mengalami aspirasi 1. Monitoring tanda tanda vital pasien
- Menunjukkan batuk yang efektif dan 2. Monitoring pernapasan pasien
peningkatan pertukaran udara dalam 3. Kurangi kecemasan pasien
paru 4. Cegah terjadinya aspirasi pasien

Diagnosa: Ketidakseimbangan cairan b.d dehidrasi
NOC
- Tanda tanda vital dalam rentang
normal
- Intake dan output cairan seimbang
- Turgor kulit membaik
- Membran mukosa bibir lembab
Diagnosa: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d demam, napsu makan
menurun
NOC
Atropometri:
- Berat badan meningkat
Biokimia:
- Hb dalam rentang normal (10-16g/dL)
- Albumin dalam rentang normal (4-
5,8g/dL)
Clinis:
- Pasien tidak tampak kurus
- Mukosa mulut lembab
5. Posisikan pasien semi fowler
6. Bantu pasien untuk melakukan batuk
efektif
7. Berikan terapi oksigen
8. Berikan fisioterapi dada bila diperlukan
9. Berikan suction bila diindikasikan
10. Menejemen jalan napas buatan
pasien bila ada
NIC
1. Monitoring cairan pasien
2. Pengaturan intake cairan bagi pasien
3. Bantu pasien untuk mencegah terjadinya
hipovolemia
4. Bantu pasien dalam resusitasi cairan
5. Cegah terjadinya infeksi pada pasien
6. Kontrol adanya infeksi pada pasien
NIC
1. Monitoring tanda tanda vital pasien
2. Monitoring nutrisi pasien
3. B antu pasien untuk memenuihi
kebutuhan nutrisi
4. Bantu pasien untuk meningkatkan berat
badan
5. Berikan pengelolaan nutrisi yang tepat
bagi pasien
6. Berikan makanan tambahan untuk pasien
 - Tidak terlihat pucat 7. Berikan terapi menelan untuk pasien
Diet:
- Pasien menaati diet yang diberikan Kolaborasi:
Kolaborasikan dengan ahli gizi dalam
pemenuhan nutrisi

Asuhan Keperawatan pada Anak dengan Morbili

Kasus
Seorang anak perempuan berusia 4 tahun dengan inisial M datang ke RSUD dengan ibu
dan bapaknya dengan keluhan pusing, Gejala demam, batuk, pilek, konjungtivitis, rasa pada kulit
yang terasa gatal. ibu pasien mengatakan sudah 2hari ini anaknya mengalami kesulitan tidur
karena adanya rasa gatal pada seluruh tubuh. Pasien juga mengalami napsu makan yang
menurun. Dari hasil pemeriksaan di dapatkan
TTV : N: 90x/mnt
RR: 30x/mnt
TD: 100/70 mmHg
S: 38,5° C
Pengkajian
A.Identitas
Nama : An.M
Umur : 4 tahun
Pendidikan : Paud
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Jawa

1. Keluhan utama
Pasien mengatakan demam
2. Riwayat penyakit saat ini
Pasien di bawa ke RSNU dengan keluhan pusing, ,Gejala demam, batuk, pilek,
konjungtivitis, dan rasa pada kulit yang terasa gatal. ibu pasien mengatakan sudah 3hari
ini anaknya mengalami kesulitan tidur karena adanya rasa gatal pada seluruh tubuh.
Pasien juga mengalami napsu makan yang menurun. Dari hasil pemeriksaan di dapatkan
TTV :N: 90x/mnt
RR: 30x/mnt
TD: 100/70 mmHg
S: 38,5° C

3. Riwayat penyakit dahulu

 Ibu pasien mengatakan sebelumnya anaknya pernah demam dan batuk pilek. beberapa
bulan yang lalu ibu pasien mengatakan anaknya demam dan batuk pilek
4. Riwayat kesehatan keluarga
Ibunya pernah menderita campak saat masih kecil

B. Pemeriksaan Fisik

1. B1 (Breath)
Pasien mengalami takipnea, RR: 30x/menit. Mengalami batuk dan pada auskultasi
ditemukan suara ronkie.
2. B2 (Blood)
Pada saat diukur nadi dan tekanan darah dalam rentan normal N:90x/mnt TD ; 100/70
mmHg. Tapi pasien mengalami hipertermi S: S: 38,5° C
3. B3 (Brain)
Pasien merasa pusing
4. B4 (Bladder)
Tidak ditemukan masalah
5. B5 (Bowel)
Napsu makan pasien menurun
6. B6 (Bone)
Ditemukan bercak merah di kulit pasien

Analisa Data:
Data
Data Subjektif :
- Pasien mengeluh pusing
- Pasien mengeluh panas
Data Objektif :
- Suhu tubuh meningkat
- Pasien tampak gelisah
Etiologi Masalah Keperawatan
Virus sampai ke multiple Hipertemi
tissue site (viremia sekunder)
Reaksi radang
Pengeluaran mediator kimia

- Mukosa mulut kering

- Keringat berlebihan Mempengaruhi termostat
 - Frekuensi pernafasan dalam hipotalamus
meningkat
- Kejang Set poin meningkat
- Takikardi
- Kulit terasa panas Peningkatan suhu tubuh

Hipertermi

Data Etiologi Masalah Keperawatan

Data Subjektif: Virus dilepas ke dalam aliran Ketidak efektifan bersihan
- Pasien mengeluh hidung darah (viremia primer) jalan napas
mampet
- Pasien mengeluh susah Mengendap pada organ
napas
Data Objektif: Menurunya Fungsi silia

- Didapatkan suara ronkie

pada saata auskultasi Peningkatan Sekret

- Terlihat sekret berlebih

Reflek batuk

Ketidak efektifan bersihan

jalan napas

Data Etiologi Masalah Keperawatan

Data Subjektif : Virus dilepas ke dalam aliran Ketidakseimbangan cairan dan
- Pasien mengeluh haus darah (viremia primer) elektrolit
- Pasien mengeluh lemas
- Pasien mengeluh Mengendap pada organ
mencret
Saluran cerna
 - Pasien mengeluh muntah
Data Objektif : Hiperplasi jaringan limfoid
- Turgor kulit jelek
- Perubahan produksi Iritasi mukosa usus

urine
- Penurunan pengisian Sekresi meningkat

vena ( capillary refill )

Peristaltik meningkat
- Volume dan tekanan
nadi menurun
Diare
- Denyut nadi meningkat
- Demam
Dehidrasi
- Kulit kering
- Bibir kering
Ketidakseimbangan cairan dan
- Mata cekung
elektrolit
- Akral dingin

Data Etiologi Masalah Keperawatan

Data Subjektif: Hipertermi Ketidak seimbangan nutrisi
- Pasien mengatakan mual kurang dari kebutuhan tubuh
- Pasien mengatakan tidak Nafsu makan menurun
napsu makan
Data Objektif: Intake nutrisi menurun

- Mukosa mulut kering

- Konjungtiva dan selaput Ketidak seimbangan nutrisi

lendir pucat kurang dari kebutuhan tubuh

- Terdapat bercak merah

pada mukosa mulut

Diagnosa Keperawatan
5. Hipertermi b.d proses inflamasi dan infeksi virus campak
 6. Ketidak efektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan secret pada nasofaring
7. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b.d dehidrasi
8. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d demam, napsu makan
menurun

Intervensi

Diagnosa: Hipertermi b.d proses inflamasi dan infeksi virus campak

NOC
- Suhu tubuh kembali normal 36,5oC –
37,50C
- Termoregulasi yaitu keseimbangan
antara produksi panas, peningkatan
panas dan kehilangan panas
NIC
1. Monitoring tanda tanda vital pasien
2. Cegah terjadinya infeksi pada pasien
3. Kontrol adanya infeksi pada pasien
4. Berikan pasien kompres dengan air biasa
Kolaborasi:
Berikan obat antipiretik sesuai dengan advice
dokter

Diagnosa: Ketidak efektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan secret pada nasofaringm
NOC
- Tidak mengalami aspirasi
- Menunjukkan batuk yang efektif dan
peningkatan pertukaran udara dalam
paru
NIC
1. Monitoring tanda tanda vital pasien
2. Monitoring pernapasan pasien
3. Kurangi kecemasan pasien
4. Cegah terjadinya aspirasi pasien
5. Posisikan pasien semi fowler
6. Bantu pasien untuk melakukan batuk
efektif
7. Berikan terapi oksigen
8. Berikan fisioterapi dada bila diperlukan
9. Berikan suction bila diindikasikan
10. Menejemen jalan napas buatan
pasien bila ada
Diagnosa: Ketidakseimbangan cairan b.d dehidrasi
NOC NIC
- Tanda tanda vital dalam rentang 7. Monitoring cairan pasien
normal 8. Pengaturan intake cairan bagi pasien
- Intake dan output cairan seimbang 9. Bantu pasien untuk mencegah terjadinya
- Turgor kulit membaik hipovolemia
- Membran mukosa bibir lembab 10. Bantu pasien dalam
resusitasi cairan
11. Cegah terjadinya infeksi
pada pasien
12. Kontrol adanya infeksi
pada pasien

Diagnosa: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d demam, napsu makan
menurun
NOC NIC
Atropometri: 1. Monitoring tanda tanda vital pasien
- Berat badan meningkat 2. Monitoring nutrisi pasien
Biokimia: 3. B antu pasien untuk memenuihi
- Hb dalam rentang normal (10-16g/dL) kebutuhan nutrisi
- Albumin dalam rentang normal (4- 4. Bantu pasien untuk meningkatkan berat
5,8g/dL) badan
Clinis: 5. Berikan pengelolaan nutrisi yang tepat
- Pasien tidak tampak kurus bagi pasien
- Mukosa mulut lembab 6. Berikan makanan tambahan untuk pasien
- Tidak terlihat pucat 7. Berikan terapi menelan untuk pasien
Diet:
- Pasien menaati diet yang diberikan Kolaborasi:
Kolaborasikan dengan ahli gizi dalam
pemenuhan nutrisi
 Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Dengan Intervensi  NIC
dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta : EGC
Doengoes. 1999. Perencanaan Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC

Hasan,R.2005. Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Bagian Ilmu  Kesehatan Anak

Fakultas Universitas Indonesia.

Hidayat, Aziz Alimul A. 2008. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Jakarta : Salemba

Medika.