PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

RUMAH SAKIT UMUM

Dr. FERDINAND LUMBANTOBING
Jalan Dr. Ferdinand Lumbantobing No. 35 Sibolga
Telp. (0631) 24725, 21020, 21444 Faxs. (0631) 21444

Sibolga, 26 Oktober 2016

Nomor : 445/2423/X/2016 Kepada
Lamp : - Yth..Sekretaris Jenderal Kemenkes RI
Perihal : Permintaan Dokter c.q Kepala Biro Kepegawaian
Spesialis Mata di-
Jakarta

Dalam rangka memenuhi kebutuhan pelayanan spesialistik di RSU Dr.

Ferdinad Lumbantobing Sibolga sesuai standarisasi SDM dokter spesialis
dalam PERMENKES No. 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan
Rumah Sakit, sehubungan dengan hal tersebut bersama ini kami mohon
penugasan Dokter Spesialis Mata ke RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing
Sibolga.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih

Plt. Direktur RSU Dr. F. L. Tobing Sibolga,

dr. Masrip Sarumpaet, M.Kes

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
RUMAH SAKIT UMUM
Dr. FERDINAND LUMBANTOBING
Jalan Dr. Ferdinand Lumbantobing No. 35 Sibolga
Telp. (0631) 24725, 21020, 21444 Faxs. (0631) 21444

Sibolga, Maret 2017

Nomor : 445 / / 2017 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Sibolga
Lampiran : 1 (satu) berkas di -
Perihal : Surat Izin Praktek (SIP) Sibolga

Bersama ini kami usulkan agar diterbitkan Surat Izin Praktek an. dr. Suryani
Maragono, Sp.A. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan
1. Foto copy KTP
2. Foto copy Surat Tanda Registrasi Dokter atau Surat Tanda Registrasi Dokter
Gigi yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang
masih berlaku.
3. Surat Keterangan Berbadan Sehat.
4. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari
sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik.
5. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik.
6. Pas photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 3
(tiga) lembar.
7. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana Dokter
dan Dokter Gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang
bekerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan
kesehatan yang ditunjuk pemerintah).

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR RSU Dr. F. L. TOBING

KOTA SIBOLGA,

dr. H. MASRIP SARUMPAET, M.Kes

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005

Sibolga, Maret 2017

 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
RUMAH SAKIT UMUM
Dr. FERDINAND LUMBANTOBING
Jalan Dr. Ferdinand Lumbantobing No. 35 Sibolga
Telp. (0631) 24725, 21020, 21444 Faxs. (0631) 21444

Nomor : 445 / / RSU Kepada

Sifat : - Yth..Bapak Sekretaris Daerah Kota Sibolga
Lamp : c.q.Bagian Kesra Setdakot Sibolga
Perihal : Nama-nama Pegawai Eselon IV, di-
III dan II yang beragama Islam Sibolga

Sehubungan dengan surat dari Bapak Sekretaris Daerah Kota Sibolga Nomor :
619/KESRA/III/2017 tanggal 09 Maret 2017 perihal Permintaan Nama-nama
Pegawai/Karyawan/Perwira Eselon IV, III dan II Yang Beragama Islam, bersama ini
kami sampaikan daftar nama Pegawai Eselon IV, III dan II yang Beragama Islam,
atas nama :
No Nama NIP Jabatan Keterangan
1. dr. H. Masrip Sarumpaet, 196503312000031001 Direktur Eselon II
M. Kes
2. dr. Hotma Nauli 197701292005022001 Wadir. Pelayanan Eselon IIIa
Hutagalung, M.Kes
3. Farah Diba Pohan 196005291982092001 Kabag. Rekam Medis Eselon IIIb
dan Informasi
4. Sofiyan N. P. Jambak, 197211101996021001 Kabag. Eselon IIIb
S.Sos Kesekretariatan
5. Toguan Pulungan, SE 197212021998031006 Kabag. Keuangan dan Eselon IIIb
Perencanaan
6. Samida Pulungan 197205171994032001 Kepala Sub Bagian Eselon IVa
Perlengkapan dan RT
7. Asreni, SKM 197101101997032003 Kepala Sub Bagian Eselon IVa
Perbendaharaan,
Verifikasi dan
Akuntansi
8. Jalaluddin A. Siregar, 198106082009031002 Kasie. Peningkatan Eselon IVa
S.Kep, Ns Mutu dan Kerja Sama
9. Victy H. U. Siahaan, 198406132002122005 Pl. Kasie Monitoring, Eselon IVa
Am.Keb Evaluasi &
Peningkatan Mutu
Keperawatan

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan

terima kasih

Pl. DIREKTUR RSU Dr. F. L. TOBING

KOTA SIBOLGA
WAKIL DIREKTUR PELAYANAN,

dr. HOTMA NAULI HUTAGALUNG, M.Kes

Pembina
NIP. 19770129 200502 2 001
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
RUMAH SAKIT UMUM
Dr. FERDINAND LUMBANTOBING
Jalan Dr. Ferdinand Lumbantobing No. 35 Sibolga
Telp. (0631) 24725, 21020, 21444 Faxs. (0631) 21444

Sibolga, Januari 2017

Nomor : 892/ /RSU Kepada
Sifat : - Yth..Bapak Walikota Sibolga
Lamp : 1 (satu) berkas c.q Kepala Badan Kepegawaian,
Perihal : Permohonan Izin Belajar Pendidikan dan Pelatihan Kota Sibolga
di-
Sibolga

Bersama ini kami sampaikan usulan untuk mengikuti pendidikan di Akademi

Keperawatan Pemkab Tapanuli Tengah tahun ajaran 2016/2017 atas nama :

Nama : Fita Juliani Lubis

NIP : 19810724 200604 2 023
Pangkat/Gol.ruang : Pengatur / IIc
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : RSU Dr. F. L. Tobing Kota Sibolga

Sebagai bahan pertimbangan turut kami lampirkan :

1. Surat permohonan yang bersangkutan
2. Surat pernyataan akan menanggung sendiri seluruh biaya pendidikan
3. Surat pernyataan tidak meninggalkan tugas kedinasan selama
pendidikan
4. Surat pernyataan mengabdi setelah selesai pendidikan
5. Surat pernyataan tidak menuntut naik pangkat dan golongan setelah
selesai pendidikan
6. Surat keterangaan tidak pernah/sedang dalam proses penjatuhan
disiplin kepada pegawai negeri sipil
7. Foto copy SKP Tahun Terakhir
8. Foto copy SK PNS
9. Foto copy Karpeg
10. Surat keterangan dari pendidikan

Demikian disampaikan untuk urusan selanjutnya, atas perhatian dan

kerjasamanya diucapkan terima kasih

Plt. DIREKTUR RSU Dr. F. L. TOBING

KOTA SIBOLGA,

dr. MASRIP SARUMPAET, M.Kes

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
RUMAH SAKIT UMUM
Dr. FERDINAND LUMBANTOBING
Jalan Dr. Ferdinand Lumbantobing No. 35 Sibolga
Telp. (0631) 24725, 21020, 21444 Faxs. (0631) 21444

Sibolga, Januari 2017

Nomor : 823/ /RSU Kepada
Sifat : - Yth..Bapak Walikota Sibolga
Lamp : 1 (satu) berkas c.q Kepala Badan Kepegawaian,
Perihal : Usul Kenaikan Pangkat Pendidikan dan Pelatihan Kota Sibolga
Reguler dan Fungsional di-
An. Dr. Masrip Sarumpaet, Sibolga
M.Kes

Bersama ini kami sampaikan usul Kenaikan Pangkat Reguler dan

Fungsional Pegawai Negeri Sipil dari RSU Dr. F. L. Tobing Kota Sibolga
untuk periode 01 April 2017. (daftar nama terlampir)

Sebagai bahan pertimbangan turut kami lampirkan persyaratan kenaikan

pangkat sebagai berikut :
1. Foto copy Karpeg
2. Foto copy Konversi NIP baru
3. Foto copy SK Pangkat Terakhir
4. Foto copy SKP 2 tahun terakhir (2015 dan 2016)
5. Foto copy SK Mutasi Terakhir
6. Foto copy SK CPNS dan PNS bagi Pengangkatan CPNS tahun 2002 ke
atas
7. Daftra Riwayat Hidup (PNS Golongan III dan IV)
8. Daftar Riwayat Pekerjaan (Golongan II, III dan IV)
9. Foto copy Surat Pernyataan Menduduki Jabatan dan Surat Pernyataan
Pelantikan (PNS yang menduduki Jabatan Struktural)
10. Foto copy STULUD/SPAMA dan foto copy Ijazah terakhir yang dilegalisir
(bagi PNS yang naik pangkat dari Gol. II/d ke Gol. III/a dan PNS yang
naik pangkat dari Gol. III/d ke IV/a)
11. PAK (Penetapan Angka Kredit) Asli
12. DUPAK (Daftar Usul Penetapan Angka Kredit)

Demikian disampaikan untuk urusan selanjutnya, atas perhatian dan

kerjasamanya diucapkan terima kasih

Plt. DIREKTUR RSU Dr. F. L. TOBING

KOTA SIBOLGA,

dr. MASRIP SARUMPAET, M.Kes

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005

Sibolga, April 2017

 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
RUMAH SAKIT UMUM
Dr. FERDINAND LUMBANTOBING
Jalan Dr. Ferdinand Lumbantobing No. 35 Sibolga
Telp. (0631) 24725, 21020, 21444 Faxs. (0631) 21444

Nomor : 800/ /RSU Kepada

Sifat : Yth..Bapak Walikota Sibolga
Lamp : 1 (satu) berkas c.q Kepala Badan Kepegawaian
Perihal : Pengembalian PNS Daerah Kota Sibolga
di-
Sibolga

Bersama ini kami sampaikan berkas kelengkapan administrasi

PNS yang telah menyelesaikan Pendidikan di Program Studi S2 Ilmu
Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Sumatera Utara, atas nama :

Nama : Salmon Panggabean, S.Kep

NIP : 19880107 201101 1 007
Pangkat/Gol.ruang : Penata Muda Tk. I / IIIb
Jabatan : Fungsional Umum

Sebagai bahan pertimbangan turut kami lampirkan :

1. Laporan hasil pendidikan
2. Foto copy SK pangkat terakhir
3. Foto copy SKP tahun terakhir
4. Foto copy Karpeg
5. Foto copy surat selesai pendidikan
6. Foto copy Ijazah

Sehubungan dengan hal tersebut kiranya yang bersangkutan

dapat ditugaskan kembali pada RSU Dr. F. L. Tobing Sibolga.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih

a.n. DIREKTUR RSU Dr. F. L. TOBING

KOTA SIBOLGA
WAKIL DIREKTUR UMUM DAN KEUANGAN

RICHARD M. PANGARIBUAN, S.Si, Apt, M. Kes

Pembina
NIP. 19681113 200212 1 001
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
RUMAH SAKIT UMUM
Dr. FERDINAND LUMBANTOBING
Jalan Dr. Ferdinand Lumbantobing No. 35 Sibolga
Telp. (0631) 24725, 21020, 21444 Faxs. (0631) 21444