Anda di halaman 1dari 2

Sibolga, ___________

No : / / / /20
Perihal : Rekomendasi Kewenangan Klinis
Yang disetujui
Lamp : 1 Berkas

Kepada Yth:

Ketua Komite Medik

di tempat

Dengan hormat,

Mengenai permohonan kewenangan klinis Dokter (Daftar Nama Terlampir) setelah kami
mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas-berkas permohonan yang
bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan/tidak
memberikan/belum memberikan* Rincian Kewenangan Klinis.

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan/prosedur yang
berlaku.

Adapun Rincian Kewenangan Klinis yang dapat diberikan terlampir.

Ketua Sub Komite Kredensial,

_______________

Keterangan:

* Coret yang dianggap tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai