No : / / / /20
Perihal : Rekomendasi Kewenangan Klinis
Yang disetujui
Lamp : 1 Berkas
Kepada Yth:
di tempat
Dengan hormat,
Mengenai permohonan kewenangan klinis Dokter (Daftar Nama Terlampir) setelah kami
mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas-berkas permohonan yang
bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan/tidak
memberikan/belum memberikan* Rincian Kewenangan Klinis.
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan/prosedur yang
berlaku.
_______________
Keterangan: