Nomor : PAMA/ARIA/22/002 Satui, 23 September 2022

Lampiran :
Hal : Permohonan Pemindah bukuan

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Pratama Banjarbaru
Loktabat Selatan Kec. Banjarbaru Selatan Kota Banjarbaru

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………
NPWP : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Nomor Telepon : …………………………………………………………………………
Bertindak selaku : □ Penyetor/Wajib Bayar

□ Pemungut Pajak

Menyatakan telah melakukan pembayaran atau penyetoran pajak sebagai berikut:

Nama : PT. PAMAPERSADA NUSANTARA
NPWP : 01.338.618.073.2-002
Alamat : Komp. Permata Hijau Blok D No. 29 RT 046/09 Banjarbaru
Jenis Pajak : 411124 - PPh Pasal 23 - 104 - Jasa
Masa/Tahun Pajak : 07/2022
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan : …………………………………………………………………………
Nomor Objek Pajak : …………………………………………………………………………
Jumlah Bayar/Setor : Rp 56.257.922

Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindahbukuan

kepada:
Nama : PT. PAMAPERSADA NUSANTARA
NPWP : 01.338.618.073.2-002
Alamat : Komp. Permata Hijau Blok D No. 29 RT 046/09 Banjarbaru
Jenis Pajak : 411124 - PPh Pasal 23 - 104 - Jasa
Masa/Tahun Pajak : 09/2022
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan : …………………………………………………………………………
Nomor Objek Pajak : …………………………………………………………………………
Jumlah yang dimohonkan
Pemindahbukuan : Rp 136.000

Adapun permohonan pemindahbukuan dimaksud sebagai akibat adanya Kelebihan pembayaran

pada masa 07/2022

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Penyetor/Wajib Bayar/Pemungut/Kuasa

…………………………
Keterangan:
1. Beri tanda X pada □ yang sesuai.
2. Dalam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri surat kuasa khusus.