ALAT KERJA PANWASCAM

FORM A1.K-3
1. Rekap Data Hasil Pengawasan Pelanggaran Dalam Kampanye 1

Rekap Data Hasil Pengawasan

Fasilitas
No Pelanggaran dalam kampanye Jenis negara
Tgl/bln/th Hari Waktu2 Pelaku3 Nama4 Tempat Alamat5
Kegiatan6 yang
digunakan7
 1 Kegiatan kampanye di tempat ibadah atau tempat Nihil
pendidikan
 2 Kegiatan kampanye yang mengandung unsur sara Nihil              
 3 Kegiatan Kampanye Pertemuan Terbatas/Pertemuan Nihil              
Tatap Muka/Dialog/Bentuk Kegiatan lainnya yang
melibatkan Kegiatan Kampanye Pejabat BUMN/BUMD,
Aparatu Sipil Negara, Polisi, TNI, Kepala Daerah atau
Sebutan lainnya/Lurah dan Perangkat Desa atau Sebutan
lain/Kelurahan*8
4 Lainnya……………………………….. Nihil
 5 Kampanye Penggunaan Fasilitas Negara Nihil              

1
Dilaporkan setiap minggunya kepada jenjang pengawas diatasnya
2
Diisi jam kejadian
3
Pasangan calon/Tim Sukses/Tim Kampanye/Pejabat BUMN/BUMD, Aparatu Sipil Negara, Polisi, TNI, Kepala Daerah atau Sebutan lainnya/Lurah dan Perangkat Desa atau Sebutan lain/Kelurahan
4
Sebutkan nama lengkap
5
Alamat lengkap kejadian
6
Diisi bentuk kegiatannya seperti: Pengajian/Pemberian bantuan/pembentukan relawan/Bentuk kegiatan lainnya
7
Sarana mobilitas, seperti kendaraan dinas meliputi kendaraan dinas pejabat negara dan kendaraan dinas pegawai, serta alat transportasi dinas lainnya. Gedung kantor, rumah dinas, rumah jabatan milik
pemerintah, milik pemerintah daerah, kecuali daerah terpencil, yang pelaksanaannya harus memerhatikan prinsip keadilan. Sarana perkantoran, radio daerah dan sandi/telekomunikasi milik pemerintah daerah
dan peralatan lainnya
8
(*) Pilih salah satu
ALAT KERJA PANWASCAM
FORM A1.K-3

2. Rekap Pemasangan Alat Praga Kampanye yang dilarang 9

Rekap Data Hasil Pengawasan

No Pelanggaran dalam kampanye
Jenis10 Lokasi11 Alamat12
1 Pemasangan Alat Praga dan Bahan Kampanye UMBUL2 Balai Pekon Jl.Raya Gisting Atas Blok 11
Kampanye yang dilarang Gisting Atas
2 Alat Praga dan Bahan Kampanye Kampanye yang  
mengandung unsur sara (agama, suku, ras dan
golongan) dan kampanye negatif (menghina,
menghasut, memfitnah dan mengadudomba)

9
Dilaporkan setiap minggunya kepada jenjang pengawas diatasnya
10
Stiker/pamflet/poster/Banner/Spanduk/Baliho/Umbul
11
Tempat ibadah termasuk halaman/Rumah sakit atau tempat pelayanan kesehatan/Gedung atau fasilitas milik pemerintah/Lembaga pendidikan (gedung dan sekolah)/Jalan-jalan protocol/Jalan bebas
hambatan/Sarana dan prasarana publik; dan/atau/Taman dan pepohonan
12
Alamat lengkap
ALAT KERJA PANWASCAM
FORM A1.K-3
3. Rekap pelanggaran kampanye dalam bentuk pertemuan terbatas/tatapmuka/dialog/bentuk lainnya

Rekap Data Hasil Pengawasan

Katagori Bukti
No Jenis Kegiatan Kampanye13 Jenis
Tgl/bln/th Hari Waktu14 Pelaku15 Nama16 Tempat Alamat17 yang Pengawasan20
Kegiatan18
dilarang19
1  nihil
2  nihil
3  nihil

13
Pertemuan terbatas/Pertemuan tatap muka dan dialog/Rapat Umum
14
Diisi jam kejadian
15
Pasangan calon/Tim Sukses/Tim Kampanye/Pejabat BUMN/BUMD, Aparatu Sipil Negara, Polisi, TNI, Kepala Daerah atau Sebutan lainnya/Lurah dan Perangkat Desa atau
Sebutan lain/Kelurahan
16
Sebutkan nama lengkap
17
Alamat lengkap kejadian
18
Diisi bentuk kegiatannya seperti: Pengajian/Pemberian bantuan/pembentukan relawan/Bentuk kegiatan lainnya
19
Mempersoalkan dasar negara Pancasila dan Pembukaan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945/Memanfaatkan lembaga penyiaran komunitas
untuk kepentingan Kampanye Pasangan Calon tertentu untuk pemberitaan dan kegiatan kampanye/Pemberian door prize/ Membawa atau menggunakan tanda gambar,
simbol-simbol, panji, pataka, dan/atau bendera yang bukan tanda gambar atau atribut lain dari Pasangan Calon yang bersangkutan serta hal lainnya yang dilarang dalam
perturan.
20
Bukti hasil pengawasan untuk menjadi bahan tindaklanjut