BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari Sabtu tanggal 30 bulan Mei tahun 2020 sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Nomor 74 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini:

Nama Apoteker Pengelola Obat : apt. Fitri Utami Rizki, S.Farm

Nomor STRA : 19950703/STRA-ISTN/2019/260438
Nama Puskesmas : UPT. Puskesmas Jombang
Alamat Puskesmas : Jl. Sumatera No. 3 Kel. Jombang Kec. Ciputat, Tangsel

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : drg. Mulyadi

NIP : 19630812 199202 1014
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Jombang

2. Nama : Santy Marina Simatupang, AMG

NIP : 19720904 199503 2003
Jabatan : Ka. Subbag TU Puskesmas Jombang

3. Nama : Annisa Nur Fitria

Jabatan : Asisten Apoteker

Telah melakukan pemusnahan Resep di Puskesmas Jombang , yang telah melewati batas waktu
penyimpanan selama 5 (Lima) tahun, yaitu:

Resep dari tahun : Tahun 2011 sampai dengan Tahun 2015

Seberat :
Tempat dilakukannya :
Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Berita acara ini dibuat 2(dua) rangkap dan dikirimkan kepada:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

2. Arsip di Puskesmas
Tangerang Selatan,
Yang membuat berita acara

Apt. Fitri Utami Rizki, S.Farm

Saksi-saksi:

Kepala UPT Puskesmas Jombang Ka. Subbag TU UPT Puskesmas jombang

Drg. Mulyadi Santy Marina Simatupang, AMG

19630812 199202 1014 19720904 199503 2003

Asisten Apoteker

Annisa Nur Fitria