FORMAT : C - 1

LAPORAN KASUS CAMPAK

BULAN JANUARI 2018
Puskesmas : Jombang Kabupaten/ Kota : Tangerang selatan
Kecamatan : Ciputat Propinsi : Banten

Vaksin Campak sblm

Umur / Sex Tgl Timbul Tgl Diambil Spesimen Hasil Spesimen
sakit
No. Epid
Kasus / Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Lengkap ( Desa/RT/RW)
KLB L P Brp kali Tidak/tdk Demam Rash Darah Urin Darah
tahu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1

NIHIL

Periode KLB : Tgl.......................s/d............................

Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit.A saat sakit campak Pengelola Program
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mat
: * Klasifikasi final diisi oleh kabupaten / kota
Sigit irawan
asil Spesimen Klarifikasi Final*
Diberi Keadaan Campak Bukan
Akhir Rubella Camp/Ru
Urin Vit.A Y/T (H/M)
Lab(+) Epid Klinis Lab (+) b
14 15 16 17 18 19 20 21

Kepala
UPT. Puskesmas jombang
 FORMAT : C - 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN FEBRUARI 2018
Puskesmas : Jombang Kabupaten/ Kota : Tangerang selatan
Kecamatan : Ciputat Propinsi : Banten
Vaksin Campak sblm
Umur / Sex Tgl Timbul Tgl Diambil Spesimen Hasil Spesimen Klarifikasi Final*
sakit
No. Epid Keadaan Campak
Nama Nama Alamat Lengkap Diberi
Kasus / Tidak/tdk Akhir Rubella
Anak Orang Tua ( Desa/RT/RW) L P Brp kali Demam Rash Darah Urin Darah Urin Vit.A Y/T
KLB tahu (H/M) Lab (+)
Lab(+) Epid Klinis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

NIHIL
Periode KL : Tgl.......................s/d............................ Jombang, 1 maret 2016
Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit.A saat sakit campak Pengelola Program Kepala
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mat UPT. Puskesmas jombang
: * Klasifikasi final diisi oleh kabupaten / kota
Sigit irawan
NIP.
 Bukan
Camp/R
ub

21
 FORMAT : C - 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN MARET 2018
Puskesmas : Jombang Kabupaten/ Kota : Tangerang selatan
Kecamatan : Ciputat Propinsi : Banten
Vaksin Campak sblm Tgl Diambil
Umur / Sex Tgl Timbul Hasil Spesimen Klarifikasi Final*
Alamat sakit Spesimen
No. Epid Keadaan Campak
Nama Nama Lengkap Diberi
Kasus / Tidak/tdk Demam Akhir Rubella
Anak Orang Tua ( Desa/RT/ L P Brp kali Rash Darah Urin Darah Urin Vit.A Y/T
KLB tahu (H/M) Lab (+)
RW) Lab(+) Epid Klinis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

NIHIL
Periode KL : Tgl.......................s/d............................ Jombang, …………………
Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit.A saat sakit campak Pengelola Program Kepala
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mat UPT. Puskesmas jombang
: * Klasifikasi final diisi oleh kabupaten / kota
Sigit Irawan
NIP.
 Bukan
Camp/Rub

21
 FORMAT : C - 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN APRIL 2018
Puskesmas : Jombang Kabupaten/ Kota : Tangerang selatan
Kecamatan : Ciputat Propinsi : Banten
Vaksin Campak sblm Tgl Diambil
Umur / Sex Tgl Timbul Hasil Spesimen Klarifikasi Final*
Alamat sakit Spesimen
No. Epid Keadaan Campak
Nama Nama Lengkap Diberi
Kasus / Tidak/tdk Demam Akhir Rubella
Anak Orang Tua ( Desa/RT/ L P Brp kali Rash Darah Urin Darah Urin Vit.A Y/T
KLB tahu (H/M) Lab (+)
RW) Lab(+) Epid Klinis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

NIHIL
Periode KL : Tgl.......................s/d............................ Jombang, …………………
Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit.A saat sakit campak Pengelola Program Kepala
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mat UPT. Puskesmas jombang
: * Klasifikasi final diisi oleh kabupaten / kota
Sigit Irawan
NIP.
 Bukan
Camp/Rub

21
 FORMAT : C - 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN MEI 2018
Puskesmas : Jombang Kabupaten/ Kota : Tangerang selatan
Kecamatan : Ciputat Propinsi : Banten
Vaksin Campak sblm Tgl Diambil
Umur / Sex Tgl Timbul Hasil Spesimen Klarifikasi Final*
Alamat sakit Spesimen
No. Epid Keadaan Campak
Nama Nama Lengkap Diberi
Kasus / Tidak/tdk Demam Akhir Rubella
Anak Orang Tua ( Desa/RT/ L P Brp kali Rash Darah Urin Darah Urin Vit.A Y/T
KLB tahu (H/M) Lab (+)
RW) Lab(+) Epid Klinis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

NIHIL
Periode KL : Tgl.......................s/d............................ Jombang, …………………
Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit.A saat sakit campak Pengelola Program Kepala
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mat UPT. Puskesmas jombang
: * Klasifikasi final diisi oleh kabupaten / kota
Sigit Irawan
NIP.
 Bukan
Camp/Rub

21
 FORMAT : C - 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN: JUNI 2018
Puskesmas : Jombang Kabupaten/ Kota : Tangerang selatan
Kecamatan : Ciputat Propinsi : Banten
Vaksin Campak sblm
Umur / Sex Tgl Timbul Tgl Diambil Spesimen Hasil Spesimen
sakit
No. Epid Keadaan Camp
Nama Nama Orang Alamat Lengkap Diberi
Kasus / Tidak/tdk Akhir
Anak Tua ( Desa/RT/RW) L P Brp kali Demam Rash Darah Urin Darah Urin Vit.A Y/T
KLB tahu (H/M)
Lab(+)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

NIHIL
Periode KL : Tgl.......................s/d............................
Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit.A saat sakit campak Pengelola Program
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mat
: * Klasifikasi final diisi oleh kabupaten / kota
Sigit irawan
NIP.
 Klarifikasi Final*
Campak
Rubella Bukan
Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub

18 19 20 21

Jombang, 2 Juli 2018

Kepala
UPT. Puskesmas jombang

Drg. Mulyadi
NIP. 19630812 199203 1014
 FORMAT : C - 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN: JULI 2018
Puskesmas : Jombang Kabupaten/ Kota
Kecamatan : Ciputat Propinsi
Umur / Sex Vaksin Campak sblm sakit Tgl Timbul Tgl Diambil Spesimen
No. Epid Alamat Lengkap
Kasus / Nama Anak Nama Orang Tua ( Desa/RT/RW) L P Brp kali Tidak/tdk tahu Demam Rash Darah
KLB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Periode KLB : Tgl.......................s/d............................

Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit.A saat sakit campak Pengelola Program
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mat
: * Klasifikasi final diisi oleh kabupaten / kota
Sigit irawan
 : Tangerang selatan
: Banten
Diambil Spesimen Hasil Spesimen Klarifikasi Final*
Keadaan Campak
Diberi Akhir Rubella Lab Bukan
Urin Darah Urin Vit.A Y/T (H/M) (+) Camp/Rub
Lab(+) Epid Klinis

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Jombang, 1 Agustus 2015

Kepala
UPT. Puskesmas jombang

Drg. Mulyadi
NIP. 19630812 199203 1014
 FORMAT : C - 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN: AGUSTUS 2016
Puskesmas : Jombang Kabupaten/ Kota : Tangerang selatan
Kecamatan : Ciputat Propinsi : Banten
Vaksin Campak sblm Tgl Diambil
Umur / Sex Tgl Timbul Hasil Spesimen Klarifikasi Final*
Alamat sakit Spesimen
No. Epid Keadaan Campak
Nama Nama Lengkap Diberi
Kasus / Tidak/tdk Demam Akhir Rubella
Anak Orang Tua ( Desa/RT/ L P Brp kali Rash Darah Urin Darah Urin Vit.A Y/T
KLB tahu (H/M) Lab (+)
RW) Lab(+) Epid Klinis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Periode KL : Tgl.......................s/d............................ Jombang, 31 Agustus 2016

Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit.A saat sakit campak Pengelola Program Kepala
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mat UPT. Puskesmas jombang
: * Klasifikasi final diisi oleh kabupaten / kota
Rina Fadillah
NIP. Hj.Sri Naikowat Ningsih,S.ST.
Nip. 19710402 199101 2 001
 Bukan
Camp/Rub

21
 FORMAT : C - 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN: SEPTEMBER 2016
Puskesmas : Jombang Kabupaten/ Kota : Tangerang selatan
Kecamatan : Ciputat Propinsi : Banten
Vaksin Campak sblm Tgl Diambil
Umur / Sex Tgl Timbul Hasil Spesimen Klarifikasi Final*
Alamat sakit Spesimen
No. Epid Keadaan Campak
Nama Nama Lengkap Diberi
Kasus / Tidak/tdk Demam Akhir Rubella
Anak Orang Tua ( Desa/RT/ L P Brp kali Rash Darah Urin Darah Urin Vit.A Y/T
KLB tahu (H/M) Lab (+)
RW) Lab(+) Epid Klinis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Periode KL : Tgl.......................s/d............................ Jombang, 30 SEPT 2016

Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit.A saat sakit campak Pengelola Program Kepala
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mat UPT. Puskesmas jombang
: * Klasifikasi final diisi oleh kabupaten / kota
RINNA FADILLAH
NIP. Hj.Sri Naikowat Ningsih,S.ST.
Nip. 19710402 199101 2 001
 Bukan
Camp/Rub

21
 FORMAT : C - 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN: OKTOBER 2018
Puskesmas : Jombang Kabupaten/ Kota : Tangerang selatan
Kecamatan : Ciputat Propinsi : Banten
Vaksin Campak sblm Tgl Diambil
Umur / Sex Tgl Timbul Hasil Spesimen Klarifikasi Final*
Alamat sakit Spesimen
No. Epid Keadaan Campak
Nama Nama Lengkap Diberi
Kasus / Tidak/tdk Demam Akhir Rubella
Anak Orang Tua ( Desa/RT/ L P Brp kali Rash Darah Urin Darah Urin Vit.A Y/T
KLB tahu (H/M) Lab (+)
RW) Lab(+) Epid Klinis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Periode KL : Tgl.......................s/d............................ Jombang, 2 Nov 2018

Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit.A saat sakit campak Pengelola Program Kepala
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mat UPT. Puskesmas jombang
: * Klasifikasi final diisi oleh kabupaten / kota
Rina Fadillah
NIP. Hj.Sri Naikowat Ningsih,S.ST.
Nip. 19710402 199101 2 001
 Bukan
Camp/Rub

21
 FORMAT : C - 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN: NOVEMBER 2016
Puskesmas : Jombang Kabupaten/ Kota : Tangerang selatan
Kecamatan : Ciputat Propinsi : Banten
Vaksin Campak sblm
Umur / Sex Tgl Timbul Tgl Diambil Spesimen Hasil Spesimen
sakit
No. Epid
Kasus / Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Lengkap ( Desa/RT/RW) Tidak/tdk
KLB L P Brp kali Demam Rash Darah Urin Darah
tahu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Periode KLB : Tgl.......................s/d............................

Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit.A saat sakit campak Pengelola Program
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mat
: * Klasifikasi final diisi oleh kabupaten / kota
RINA FADILLAH
NIP.
elatan

sil Spesimen Klarifikasi Final*

Keadaan Campak
Diberi Akhir Rubella Bukan
Urin Vit.A Y/T (H/M) Lab (+) Camp/Rub
Lab(+) Epid Klinis

14 15 16 17 18 19 20 21

Jombang,11-11-2016
Kepala
UPT. Puskesmas jombang

Hj.Sri Naikowat Ningsih,S.ST.

Nip. 19710402 199101 2 001
 FORMAT : C - 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN: DESEMBER 2016
Puskesmas : Jombang Kabupaten/ Kota : Tangerang selatan
Kecamatan : Ciputat Propinsi : Banten
Vaksin Campak sblm Tgl Diambil
Umur / Sex Tgl Timbul Hasil Spesimen Klarifikasi Final*
Alamat sakit Spesimen
No. Epid Keadaan Campak
Nama Nama Lengkap Diberi
Kasus / Tidak/tdk Demam Akhir Rubella
Anak Orang Tua ( Desa/RT/ L P Brp kali Rash Darah Urin Darah Urin Vit.A Y/T
KLB tahu (H/M) Lab (+)
RW) Lab(+) Epid Klinis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
NIHIL

Periode KL : Tgl.......................s/d............................ Jombang, 04 -01-2016

Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit.A saat sakit campak Pengelola Program Kepala
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mat UPT. Puskesmas jombang
: * Klasifikasi final diisi oleh kabupaten / kota
rina fadillah
NIP. Hj.Sri Naikowat Ningsih,S.ST.
Nip. 19710402 199101 2 001
 Bukan
Camp/Rub

21