PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
Jl. Margonda Raya No. 54, Gedung DIBALEKA II Lt. 3 DEPOK 16431
Telp./Fax. : (021) 29402281

TANDA TERIMA BERKAS

Nama Berkas NO BERKAS SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN LAINNYA ADA TIDAK
1 Permohonan Surat Izin Praktik
2 Fotocopy Ijazah sesuai pendidikan
3 Fotocopy STR yang diterbitkan KTKI
4 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai tempat praktik
Surat pernyataan mempunyai tempat praktik (untuk praktik mandiri, di atas materai 6000) atau surat
5
keterangan dari pimpinan fasyankes sebagi tempat praktiknya
6 Fotocopy SIP yang sudah dimiliki
Surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada fasyankes
7
pemerintah/pemerintah daerah/TNI/Polri atau fasyankes lain secara purna waktu
8 Fotocopy identitas diri (KTP/SIM/Paspor) yang masih berlaku
9 Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lembar
10 Surat Keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP
11 Fotocopy izin operasional fasyankes atau fasilitas lainnya
12 Fotocopy SPPL dan/atau Perjanjian Kerjasama pengelolan limbah B3 (untuk praktik mandiri)

Nama :
Izin :
Nama Fasilitas Praktik :
Alamat Fasilitas Praktik : Jl.
Depok, ___________ 20___
Yang menerima

(______________________)
* Tanda Terima ini harap dibawa pada saat pengambilan SIP
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
Jl. Margonda Raya No. 54, Gedung DIBALEKA II Lt. 3 DEPOK 16431
Telp./Fax. : (021) 29402281

TANDA TERIMA BERKAS

Nama Berkas NO BERKAS SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA DOKTER ADA TIDAK
1 Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)
2 Fotocopy Ijazah terakhir sesuai profesi
3 Fotocopy STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia
4 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik
Surat pernyataan mempunyai tempat praktik (untuk praktik mandiri, di atas materai 6000) atau surat
5
keterangan dari pimpinan fasyankes sebagai tempat praktiknya
6 Fotocopy SIP yang sudah dimiliki
Surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada fasyankes
7
pemerintah/pemerintah daerah/TNI/Polri atau fasyankes lain secara purna waktu
8 Fotocopy identitas diri (KTP/SIM/Paspor) yang masih berlaku
9 Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lembar
10 Fotocopy izin operasional fasyankes
11 Fotocopy SPPL dan/atau Perjanjian Kerjasama pengelola limbah B3 (untuk praktik mandiri)

Nama : dr/drg.
SIP Ke : ( )
Nama Fasilitas Praktik :
Alamat Fasilitas Praktik : Jl.
Depok, ___________ 20___
Yang menerima

(______________________)

* Tanda Terima ini harap dibawa pada saat pengambilan SIP

 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
Jl. Margonda Raya No. 54, Gedung DIBALEKA II Lt. 3 DEPOK 16431
Telp./Fax. : (021) 29402281

TANDA TERIMA BERKAS

Nama Berkas NO BERKAS SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA KEFARMASIAN (APOTEKER/TTK) ADA TIDAK
1 Permohonan Surat Izin Praktik (SIPA/SIPTTK)
2 Fotocopy Ijazah sesuai pendidikan
3 Fotocopy STR yang diterbitkan KTKI & untuk Apoteker dilegalisasi asli
4 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai tempat praktik
Surat keterangan bekerja dari pimpinan fasilitas kefarmasian atau fotokopi SK pengangkatan
5 (untuk yang bekerja di fasilitas kefarmasian milik pemerintah/pemerintah daerah/TNI/Polri dan
fasilitas produksi dan distribusi sediaan farmasi)
6 Fotocopy SIPA/SIPTTK yang sudah dimiliki
Surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada fasyankes
7
pemerintah/pemerintah daerah/TNI/Polri atau fasyankes lain secara purna waktu
8 Fotocopy identitas diri (KTP/SIM/Paspor) yang masih berlaku
9 Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lembar
10 Surat Keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP
11 Fotocopy izin operasional fasyankes

Nama :
Izin :
Nama Fasilitas Praktik :
Alamat Fasilitas Praktik : Jl.
Depok, ___________ 20___
Yang menerima

(______________________)
* Tanda Terima ini harap dibawa pada saat pengambilan SIP
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
Jl. Margonda Raya No. 54, Gedung DIBALEKA II Lt. 3 DEPOK 16431
Telp./Fax. : (021) 29402281

TANDA TERIMA BERKAS

Nama Berkas NO BERKAS SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA BIDAN/PERAWAT ADA TIDAK
1 Permohonan Surat Izin Praktik (SIPB/SIPP)

2 Fotocopy Ijazah sesuai pendidikan

3 Fotocopy STR yang diterbitkan KTKI

4 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai tempat praktik

Surat pernyataan mempunyai tempat praktik (untuk praktik mandiri, di atas materai 6000) atau
5
surat keterangan dari pimpinan fasyankes sebagi tempat praktiknya
6 Fotocopy SIPB/SIPP yang sudah dimiliki
Surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada fasyankes
7
pemerintah/pemerintah daerah/TNI/Polri atau fasyankes lain secara purna waktu
8 Fotocopy identitas diri (KTP/SIM/Paspor) yang masih berlaku

9 Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lembar

10 Surat Keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP

11 Fotocopy izin operasional fasyankes

12 Fotocopy SPPL dan/atau Perjanjian Kerjasama pengelolan limbah B3 (untuk praktik mandiri)

Nama :
Izin :
Nama Fasilitas Praktik :
Alamat Fasilitas Praktik : Jl.
Depok, ___________ 20___
Yang menerima

(______________________)
* Tanda Terima ini harap dibawa pada saat pengambilan SIP
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
Jl. Margonda Raya No. 54, Gedung DIBALEKA II Lt. 3 DEPOK 16431
Telp./Fax. : (021) 29402281

TANDA TERIMA BERKAS

Nama Berkas NO BERKAS STPT TENAGA PENYEHAT TRADISIONAL ADA TIDAK
1 Surat Permohonan
2 Surat pernyataan
3 Fotocopy KTP yang masih berlaku
4 Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lembar
5 Surat Keterangan domisili dari Lurah/Kepala Desa
6 Surat pengantar Puskesmas sesuai tempat praktik
7 Surat rekomendasi dari Asosiasi/Organisasi Profesi
8 Sertifikat/Ijazah yang sesuai dengan kompetensinya

Nama :
Izin :
Nama Fasilitas Praktik :
Alamat Fasilitas Praktik : Jl.
Depok, ___________ 20___
Yang menerima

(______________________)
* Tanda Terima ini harap dibawa pada saat pengambilan STPT