CHEKLIST

MEMELIHARA KEBERSIHAN VULVA

Nama : Hari/tanggal :
Jabatan : Asessor :
Perawat Klinik :
Tempat Tugas :
NO JENIS KEGIATAN NILAI BUKTI
NO ASPEK YANG DINILAI K BK
A PRA INTERAKSI 1 Baca catatan medis dan kebidanan
2 Cuci tangan
3 Siapkan alat-alat, yaitu:
a. Kapas dan desinfektan di tempatnya
a. Pinset
b. Botol cebok berisi larutan desinfektan
c. Bengkok
d. Pispot
B Orientasi 1 Berikan salam, tanyakan nama pasien
2 Cocokkan dengan gelang identitas
3 Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan
4 Tanyakan kesiapan pasien
C Tahap kerja 1 Berikan kesempatan kepada pasien/keluarga
untuk bertanya sebelum tindakan dilakukan
2 Perawat menjaga privasi dengan menutup
kamar/gorden/sekat
3 Cuci tangan dengan handwash/handrub
4 Pasang sampiran / pintu ditutup
5 Memberi posisi dorsal rekumbent
6 Buka pakaian pasien bagian bawah
7 Pasang pengalas dan pispot di bawah bokong
pasien.
8 Tangan kiri perawat rnembuka vulva dengan
kapas desinfektan, tangan kanan menyiram vulva
dengan larutan desinfektan
9 Kapas desinfektan diambil dengan pinset
kemudian bersihkan vulva dari alas ke bawah,
dilakukan beberapa kali sampai bersih.
10 Buang kapas kotor dalam bengkok.
11 Pispot diangkat
12 Atur posisi nyaman bagi pasien
13 Buang sampah sesuai dengan tempatnya
14 Lepaskan sarung tangan
15 Cuci tangan
D Terminasi 1 Kaji respon pasien
2 Beri reinforcement positif
3 Lakukan kontrak waktu untuk kegiatan
selanjutnya
E Dokumentasi 1 Lakukan dokumentasi tindakan dalam form
catatan keperawatan mengenai tindakan yang
telah dilakukan.
TOTAL NILAI
HASIL AKHIR= TOTAL K x 100%=...........................%
K + BK

Keterangan: Tarutung, .....................2017

K : Kompeten Asessor
BK : Belum Kompeten

(............................................)