Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

(SIP) Perawat
Kepada
Yth, Kepala Satuan Pelaksana
Kelurahan ..................................
Di
.................................................
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
: ..
Alamat Rumah
: Jl. .
Kel. .. Kec.
Kota
.
Tempat / Tanggal Lahir
: .
Jenis Kelamin
: .
Lulusan
: .
Tahun Lulusan
: .
No. STR
:
Masa berlaku STR
:
Tempat Kerja
:
Nama Fasyankes
:
Alamat Fasyankes
:

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK)
Perawat. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi;
Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Fotokopi izin fasyankes yang masih berlaku;
Surat keterangan dari pimpinan fasyankes yang menyatakan yang bersangkutan
praktik di fasyankes tersebut;
Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Fotokopi KTP pemohon;
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
SIK asli yang lama bagi yang memperpanjang;
Surat pernyataan tunduk pada peraturan yang berlaku (materai 6000);
Surat pernyataan keabsahan dan kebenaran dokumen yang diberikan (materai
6000)
Surat Kuasa bila dikuasakan, dan melampirkan fotocopy KTP yang diberi kuasa.
Fotokopy Ijasah terakhir
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Jakarta,...
Pemohon,
Materai Rp.6000

..................................................