Perihal : Permohonan rekomendasi untuk perpanjangan STR

Kepada Yth
Ketua DPD PPNI Kota Blitar
Yang bertandatangan di bawah ini

Nama lengkap (gelar)

: .........................................................................................

Alamat Rumah

: .........................................................................................

Tempat/Tgl Lahir

: .........................................................................................

Jenis Kelamin

: .........................................................................................

Lulusan Pendidikan Perawat Tahun

: .........................................................................................

Instansi Pendidikan

: .........................................................................................

NIRA

: .........................................................................................

Nomor STR/SIP

: .........................................................................................

Tanggal Kadaluwarsa STR/SIP

: .........................................................................................

Tempat Kerja

: .........................................................................................

Nomor Telp/HP

: .........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI Kota Blitar sebagai
syarat untuk mengajukan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) Perawat. Sebagai bahan
pertimbangan saya lampirkan :
1. Fotocopy Ijasah legalisir sejumlah 2 lembar dan tidak legalisir sejumlah 1 lembar (untuk
lulusan pendidikan luar Jawa Timur melampirkan SK atau Surat Kontrak bekerja di JATIM)
2. Fotocopy KTP sejumlah 1 lembar
3. Fotocopy KTA PPNI sejumlah 1 lembar
4. Fotocopy STR lama sejumlah 2 lembar
5. Fotocopy bukti fisik pendukung berupa :
a. Surat keterangan bekerja yang memuat tanggal mulai bekerja dan akhir bekerja jika sudah
keluar dari institusi yang bersangkutan dan atau Surat Ijin Kerja Perawat (SIKP) dan atau
Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP) dari Dinas Kesehatan tempat praktik keperawatan.
b. Surat Keterangan atau Surat Keputusan atau Surat Tugas sebagai tenaga pengajar atau
pembimbing klinik mahasiswa perawat.
c. Sertifikat seminar, pelatihan, dan workshop yang memiliki SKP dari PPNI.
d. Surat keterangan atau surat tugas atau berita acara atau Fotocopy bukti hasil karya ilmiah
dan atau penyuluhan kesehatan (presentasi oral).
e. Surat tugas atau surat keterangan atau berita acara atau sertifikat mengikuti kegiatan
pengabdian masyarakat dan atau penanggulangan bencana dan atau SK sebagai
pengurus PPNI (Komisariat, PPNI Kota, PPNI Propinsi, PPNI Pusat).
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian ketua DPD PPNI Kota Blitar saya
sampaikan terimaksih.
Mengetahui
Ketua DP Komisariat...........................

Blitar, ................................
Pemohon

..................................................
NIRA : ........................

..................................................
NIRA : ........................