RM RI 28 REV 02

LAPORAN OPERASI

Nama Operator : …………………………………....................................................

Penata Anestesi : …………………………………….................................................
Jenis Anestesi :
Umum Spinal Epidural Lokal Lain-lain

Kualifikasi Operasi :
Khusus Besar Sedang I Sedang II Kecil

Jenis Operasi :
Elektif Emergency
Kualifikasi Luka Operasi Bersih Bersih Kontaminasi
Kontaminasi Kotor

Diagnosis Pra Bedah : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Diagnosis Pasca Bedah
Indikasi Operasi
Jaringan yang Dieksisi/Insisi
Dikirim u/pemeriksaan PA
Tanggal Operasi
: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
: Ya/Tidak
Jam Operasi Mulai Jam Operasi Selesai Lama Operasi

……………………….. .……………………..... ……………………….... ……………………

LAPORAN OPERASI: (jika perlu, dilanjutkan ke kolom di bawah)

Laporan Operasi:

Pariaman, ………………………...............20…..

( …...........………………………………. )

2018-2021