PEDOMAN PELAYANAN

REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT DR. SISMADI

TAHUN 2019
Jl Raya Narogong KM 20 Rawa Hingkik Limus Nunggal Cileungsi Bogor

1
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DR. SISMADI
NOMOR : 127/SK/DIR-RSDS/V/2019

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

DI RUMAH SAKIT DR. SISMADI

DIREKTUR RUMAH SAKIT DR. SISMADI

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan yang berfokus

pada pasien, maka diperlukan adanya Pedoman Pelayanan Rekam
Medis di Rumah Sakit Dr. Sismadi;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
butir a, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Dr.
Sismadi

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

Tentang Rumah Sakit;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 34 Tahun
2017 Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
438/MENKES/IX/2010 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DR. SISMADI

TENTANG PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI
RUMAH SAKIT DR. SISMADI

KESATU : Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Dr. Sismadi

mengacu sebagaimana tercantum dalam Lampiran 1 Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
.

Ditetapkan di : Bogor
Pada tanggal : 02 Mei 2019

Direktur

Dr. M. Saptadji
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan kuasa – Nya sehingga kami selaku
penyusun mampu menyelesaikan Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini untuk terciptanya
kebutuhan pasien akan privasinya selama dalam rumah sakit sebagai bentuk kepedulian
rumah sakit yang diterapkan untuk melindungi hak – hak asasi pasien (hak privasi) di
lingkungan Rumah Sakit Dr. Sismadi dan memenuhi persyaratan akreditasi.
Tak lupa penyusun mengucapkan terima kasih kepada banyak pihak yang membantu dalam
penyusunan Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini sehingga pedoman ini dapat selesai dan
dan diaplikasikan dalam kegiatan di Rumah Sakit Dr. Sismadi.
Semoga pedoman ini dapat meningkatkan kebutuhan akan privasi pasien dan pelayanan di
Rumah Sakit Dr. Sismadi Penyusun sadar bahwa pedoman ini masih banyak kekurangan dan
jauh dari sempurna. Untuk itu, kami mengharapkan kritik dan saran dari pembaca demi
perbaikan pembuatan pedoman ini.

Bogor, Mei 2019

Penyusun

Tri Murliasdani

i
 DAFTAR ISI

KEPUTUSAN
KATA PENGANTAR ............................................................................................................... i
DAFTAR ISI ............................................................................................................................. ii
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................................... 1
A. Latar Belakang .................................................................................................................... 1
B. Tujuan Pedoman ................................................................................................................. 5
C. Ruang Lingkup Pelayanan .................................................................................................. 5
D. Batasan Operasional............................................................................................................ 7
E. Landasan Hukum ................................................................................................................ 8
F. Pemilikan Rekam Medis ..................................................................................................... 9
G. Kerahasiaan Rekam Medis ............................................................................................... 11
H. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) ............................................................ 12
I. Pemberian Informasi Kepada Orang/ Badan Yang Mendapat Kuasa ............................... 13
J. Rekam Medis Di Pengadilan ............................................................................................ 14
BAB II STANDAR KETENAGAAN.................................................................................... 16
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ............................................................................... 16
B. Distribusi Ketenagaan ................................................................................................... 16
C. Pengaturan Jaga ............................................................................................................. 17
BAB III STANDAR FASILITAS.......................................................................................... 18
A. Denah Ruang Unit Rekam Medis.................................................................................. 18
B. Standar Fasilitas Unit Rekam Medis ............................................................................. 19
BAB IV TATA LAKSANAN PELAYANAN....................................................................... 21
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan (Administrasi) ...................................................... 21
B. Pelayanan Penerimaan Rawat Inap ............................................................................... 22
C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran .............................................................................. 23
D. Simbol Dan Tanda Khusus ............................................................................................ 24
E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis ........................................................... 25
F. Penghapusan Rekam Medis .......................................................................................... 26
G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis ............................................................................. 28
H. Pengolahan Data Medis ................................................................................................. 31
I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis ........................................................... 33
BAB V LOGISTIK ................................................................................................................. 35

ii
BAB VI KESELAMATAN KERJA ..................................................................................... 36
BAB VII PENGENDALIAN MUTU .................................................................................... 38
A. Definisi .............................................................................................................................. 38
B. Kriteria .............................................................................................................................. 38
C. Standar .............................................................................................................................. 38
D. Prinsip Dasar ..................................................................................................................... 38
BAB VIII PENUTUP ............................................................................................................. 40

iii
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DR. SISMADI
TANGGAL : 02 Mei 2019
NOMOR : 127/SK-DIR/RSDS/V/2019

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rekam medis sebagai catatan dan ingatan tentang ilmu kedokteran sejak Zaman Batu
(Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam
bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan
yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang
36 buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia,
penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman Piramid
3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat
Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti Aesculapius : Ia
membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad XIX oleh
seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan :
Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of Medicine,
USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis ditulis
sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman bernama
Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing. Di Leipzing
(Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai penyakit
dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran dan
mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu
kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi,
bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus.
Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut Aesclepadae
sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil tersebut
pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah Barat Althena.

1
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu
Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik
dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan
penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar.
Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius,
Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter.
Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat
menguntungkan para dokter sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130 – 121 SM) di kota Roma adalah
orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (pembuluh darah)
dan dalam salah satu buku karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan
serangan batu ginjal. Di zaman ini telah mempunyai majalah kedokteran bernama
Romana Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau Hopitalia
dalam bahasa latin(Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah tersebut ia
pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma
Tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama walaupun
zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada zaman ini adalah
: Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan rekam medis yang
dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan Talmud, dua
kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta dari Prophylaxis.
Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek menyentuh benda kotor, jenis
makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu
yang baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter – dokter yang beragama Islam dan praktek di rumah
sakit PeRumah Sakit Ibu dan Anak (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 –
925 SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan
penyakit cacar “Treatise on Smallpox and Measles” yang merupakan buku pertama yang
membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan
alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980 – 1037 M yang bekerja berdasarkan tulisan
Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber – sumber kedokteran lainnya yang ia
dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal – hal yang harus dikerjakan oleh
suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai membuat catatan
(record) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah
sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini masih berdiri
dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada.

2
Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama
Book of Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus
mendapat dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang berkebangsaan Belgia,
dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminal
dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang keras oleh gereja Khatolik. Hasil
pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu
membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut
dibukukan dengan nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University
of Padua (Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST Barthelemew yang
menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam
medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari pasien.
Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik pada tahun
1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality (angka Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah sakit
Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks
pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien dikerjakan.
Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914 istilah – istilah
kepenyakitan baru dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka memiliki rekam
medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus
dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870 – 1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun
1895 – 1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari
Association of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli medical record pertama
di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa
rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/ rumah sakit di Negara – negara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi
rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam
medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam
rapat tahunan American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya : “Aclinical
Chart for The Record of Patient in Small Hospital “ yang kemudian diterbitkan dalam
Journal of American Association terbit 23 – 9 – 1905. Isi naskah itu adalah tentang
pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun
bagi pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya:
1. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis;

3
2. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan;
3. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis;
4. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM dari
Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne.
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya tulisan –
tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik
– baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan
pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau mengikuti
sistem yang benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing – masing
rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua petugas
kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam
medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang
terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
1. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date;
2. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah
ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan – peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan
kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan
baik. Pada tahun 1972 – 1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana
yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749 a MENKES/PER/XV/Tahun 1989
tentang rekam medis/ medical record yang merupakan landasan hukum semua tenaga
medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis
harus melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749 a tahun 1989 tersebut
disebutkan bahwa hal – hal teknis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan
ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing – masing.
Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah
menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/ Medical Record di
Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun
1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan
adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan
maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis
rumah sakit.

4
B. Tujuan Pedoman
1. Umum
Menyiapkan agar Rumah Sakit Dr. Sismadi dapat memberikan pelayanan sesuai
standar sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit khususnya di
bagian rekam medis.
2. Khusus
a. Sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan rekam medis di rumah sakit;
b. Sebagai panduan kerja bagi perekam medis dalam memberikan pelayanan di
rumah sakit;
c. Sebagai landasan untuk menilai kinerja dan kepuasan pasien yang akan
mempengaruhi pengambilan keputusan atau penetapan kebijakan selanjutnya.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup Pelayanan Unit Rekam Medis Rumah Sakit Dr. Sismadi meliputi
manajemen rekam medis dan Administrasi.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan
kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien.
Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan
sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan
penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan
dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun
tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah
sakit. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial,
Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan
(ALFRED AIR).
2. Pengertian Rekam Medis
Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari
rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan baik
yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan
kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan secara dangkal, rekam
medis seakan – akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien,
namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari
pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin
segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis

5
 lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal
ini ke datang ke rumah sakit .
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan
rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu
kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada
saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik
pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/ peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.
3. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Dr. Sismadi. Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib
administrasi di Rumah Sakit Dr. Sismadi akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang
menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tujuan rekam
medis secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.
4. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di
rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/ pelayanan, maka pembayaran
pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.

6
 e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/ informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
digunakan sebagai bahan/ referensi di bidang profesi si pemakai.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien
dengan pemberi pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
1) Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan
kepada pasien;
2) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien;
3) Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/ dirawat di Rumah
Sakit;
4) Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien;
5) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya;
6) Menyediakan data – data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan;
7) Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien;
8) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.

D. Batasan Operasional
1. Manajemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Dr. Sismadi yang
terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis,
pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.

7
 2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”.
3. Pendaftaran
Adalah tempat penerimaan/ pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap.
4. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di
pinjam.
5. ICD X
Adalah kepanjangan dari International Statistical Classification of Disease and
Relatd Health Problems. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit
pasien rawat jalan maupun rawat inap.
6. Kartu Berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah nomor
rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah
pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

E. Landasan Hukum
Landasan Hukum terselenggaranya Unit Rekam Medis di Rumah Sakit Dr. Sismadi
adalah:
1. Undang – Undang Republik Indonesia No.36 tahun 2014 Tenaga Kesehatan
2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.
3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 55 tahun 2013 tentang
penyelenggaraan pekerjaan rekam medis.
5. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit
menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya
menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam
medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah
up to date. Melalui peraturan – peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah
sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
6. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis merupakan
landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis
serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
7. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik Jakarta Tahun
2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia Revisi II.
8. Permenkes RI Nomor 290/MENKES/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Medis.

8
 Unit Rekam Medis Rumah Sakit Dr.Sismadi memiliki beberapa kebijakan sebagai
berikut :
1. Setiap pasien Rumah Sakit Dr. Sismadi memiliki satu nomor rekam medis;
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu
tempat;
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien
(Resume);
4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian;
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis;
6. Setiap pasien yang masuk ke Rumah Sakit Dr. Sismadi di entry melalui
Administrasi;
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien
dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman menggunakan bon
peminjaman;
8. Kepala Ruangan Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam
medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24
jam;
9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis
yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan;
10. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Unit Rekam Medis yang belum
lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan;
11. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan,
baik untuk kepentingan eksternal maupun internal;
12. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib disimpan pada Berkas Rekam
Medis;
13. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan
dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan;
14. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan;
15. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume medis,
hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.

F. Pemilikan Rekam Medis

Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan rumah sakit. Para
dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas
pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam
medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk membawa/
membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan tentang
pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh rumah sakit.
Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam
medis.

9
Hal ini mengingat karena catatan – catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan
kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit
terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan
pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan
tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan
kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien:
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi
pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala
Unit Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan Rumah Sakit Dr.
Sismadi.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan
dan penyediaan berkas yang sewaktu – waktu dapat dibutuhkan oleh pasien..
3. Petugas ini harus betul – betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata
dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi
berkas rekam medis.
4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan
mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan
kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya
dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan
hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.
Resume medis pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada
dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi
mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan
untuk memfotocopy dan melegalisir halaman – halaman yang difotocopy tersebut serta
meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib
memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan – badan asuransi, polisi, pengadilan dan
lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis
telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas
dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan
bagi berbagai maksud/ kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/ badan yang
berwenang yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara
khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien,
dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan
memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau
pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit
bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga
agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi
yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien
masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.

10
G. Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya
rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak
pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu
dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di
dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus
antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik
kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan;
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan adalah laporan atau catatan yang
terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi
atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada
pihak – pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si
pasien.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan adalah jenis informasi yang
dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain – lain) serta infomasi
lain yang tidak mengandung nilai medis.
Kerahasian informasi terkait data pasien meliputi :
1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan;
2. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien;
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
atas perintah pengadilan;
c. Permintaan dan/ atau persetujuan pasien sendiri;
d. Permintaan institusi/ lembaga berdasarkan ketentuan perundang – undangan;
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien. Dengan syarat harus dilakukan secara tertulis
kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
f. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan
peraturan perundang – undangan;
g. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara
tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan
perundang – undangan.

11
 Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu sumber
informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah
No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya
Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi
mereka yang berhubungan dengandata rekam medis wajib memperhatikan ketentuan
tersebut, sebagai berikut
1. Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh
orang – orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan
pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.
2. Pasal 3 :
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang – undang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Th. 1963 No. 78);
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangann pemeriksaan,
pengobatan dan/ atau perawatan dan orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.

H. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES Nomor: 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran.
Persetujuan Tindakan Medik/ Informed Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang
dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang
akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan
secara tertulis maupun lisan. Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit
mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam
perwalian maka walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di Rumah sakit Dr. Sismadi hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat
dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :
1. Persetujuan langsung, berarti pasien/ wali segera menyetujui usulan pengobatan yang
ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan;
2. Persetujuan secara tak langsung dimana tindakan pengobatan dilakukan dalam
keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam
hal mana pasien/ wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah
dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan
akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan
istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan
menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan
terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit,
pasien, dan dokter.

12
 Demi menjaga kemungkinan – kemungkinan yang akan timbul maka pihak Rumah Sakit
melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan
khusus) yaitu:
1. Disaat pasien akan dirawat: Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat
penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan
persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur
diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum;
2. Persetujuan khusus (Informed Consent): sebelum dilakukannya suatu tindakan medis
di luar prosedur a. di atas misalnya: pembedahan.

I. Pemberian Informasi Kepada Orang/ Badan Yang Mendapat Kuasa

Berbicara tentang pemberian informasi, kadang – kadang membingungkan bagi seorang
petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan
suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari
pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang pegawainya
mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain – lain.
Pimpinan rumah sakit dengan Unit Rekam Medis dan Komite Rekam Medis, menetapkan
suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari berkas rekam
medis itu. Peraturan – peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja
rumah sakit maupun perorangan atau organisasi – organisasi yang sering berhubungan
dengan Unit Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan berkas
rekam medis. Ketentuan – ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman
kecuali jika ada ketentuan – ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan
perundangan yang berlaku.
Ketentuan – ketentuan yang dimaksud ialah :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali untuk kepentingan pengadilan dan
dengan urat persetujuan resmi dari Direktur Rumah Sakit;
2. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi
dengan Unit Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya.
Andaikata ada keragu – raguan dipihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk
ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan
kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak
boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Unit Rekam Medis, yang akan
bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu – raguan. Tidak
seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan
rumah sakit (perkecualian: mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus
dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang sah);
3. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan
lain untuk memperoleh rekam medis;
4. Badan – badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis dengan
persetujuan tertulis dari Direktur Rumah Sakit, namun untuk data medisnya tetap
diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan;

13
 5. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya;
6. Permohonan secara lisan, permintaan informasi akan ditolak, karena permintaan
harus tertulis;
7. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani
dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak
kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan.
Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang
mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut;
8. Informasi di dalam berkas rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah
sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal – hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban;
9. Dokter – dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di
rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang
beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah – olah lebih berhak
untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam
hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar,
tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit;
10. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Unit Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi
semua orang yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal – bangsal
dan lain – lain;
11. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas
perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit;
12. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian
lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah
sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu
dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan;
13. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan
alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada
majikan tadi tanpa surat kuasa/ persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang
sah;
14. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode
– periode perawatan tertentu. Surat kuasa/ persetujuan itu hanya berlaku untuk
informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/ tanggal yang ditulis
didalamnya.

J. Rekam Medis Di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu sidang
pengadilan, senantiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis
disimpan dan dijaga baik – baik bukan semata – mata untuk keperluan medis dan
administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi
yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis
yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan

14
seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat
sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan
pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit.
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis
dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan
rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat
disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari
informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak
bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di
dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan
rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan
melaksanakannya. Apabila ada keragu – raguan tentang isi perintah tersebut dapat
diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau
memberikan kesaksian di depan sidang.

15
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya menciptakan pelayanan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya
melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat
bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan sumber daya manuasia, yaitu proses
mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar
organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber – sumber tersebut seefektif
mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai
dengan persyaratan jabatan.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Unit Rekam Medis Rumah sakit Dr. Sismadi
adalah sebagai berikut :
Tabel Kualifikasi SDM Unit Rekam Medis
Rumah Sakit Dr. Sismadi

KUALIFIKASI TENAGA YANG

NAMA JABATAN
Kepala Unit Rekam Medis
Petugas Filling dan Distribusi
FORMAL DAN INFORMAL DIBUTUHKAN
D III Rekam Medis 1
D I Akademi Manajemen 1
Informatika Komputer

Jumlah 2

B. Distribusi Ketenagaan
Sumber Daya Manusia (SDM) Unit Rekam Medis Rumah Sakit Dr. Sismadi berjumlah 2
orang sesuai dengan struktur organisasi Unit rekam medis.
Unit rekam medis Rumah Sakit Dr. Sismadi dikepalai oleh seorang kepala unit dengan
pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal 3 tahun. Adapaun
pendistribusian SDM Unit rekam medis adalah sebagai berikut :
1. Managemen Rekam Medis
Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
a. Assembling dan Analisis;
b. Koding;
c. Filling dan Distribusi;
d. Korespondensi.

16
 Tabel Distribusi SDM Managemen Rekam Medis

KUALIFIKASI Waktu JML

NAMA JABATAN
FORMAL DAN INFORMAL Kerja SDM
Kepala Unit Rekam Medis DIII Rekam Medis 1 Shift 1

D I AMIK 1 Shift 1

Jumlah 1

C. Pengaturan Jaga
Pengaturan Jaga Petugas Rekam Medis :
1. Pengaturan jadwal dinas petugas rekam medis dibuat dan dipertanggungjawabkan
oleh Kepala Unit Rekam Medis dan disetujui oleh Kepala Bidang Penunjang Medis,
Kepala Bidang Sumber Daya Manusia, dan Direktur Rumah Sakit Dr. Sismadi ;
2. Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan direalisasikan ke semua
petugas rekam medis setiap bulannya;
3. Untuk petugas rekam medis yang memiliki keperluan penting pada hari tertentu,
maka petugas rekam medis tersebut dapat mengajukan permintaan. Permintaan akan
disesuaikan dengan kebutuhan tenaga yang ada (apabila tenaga cukup dan berimbang
serta tidak mengganggu pelayanan, maka permintaan dapat disetujui);
4. Jadwal dinas terbagi atas dinas pagi dan dinas sore;
5. Apabila ada petugas rekam medis karena satu hal tidak dapat jaga sesuai jadwal yang
telah ditetapkan (terencana), maka petugas rekam medis yang bersangkutan harus
memberitahu Kepala Unit Rekam Medis atau Penanggung Jawab Unit Rekam Medis
selambatnya sehari sebelumnya agar segera dicari penggantinya.
6. Apabila ada perekam medis tiba – tiba tidak jaga sesuai jadwal yang telah ditetapkan
(tidak terencana), maka Kepala Unit Rekam Medis atau Penanggung Jawab Unit
Rekam medis akan mencari petugas rekam medis pengganti.

17
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Unit Rekam Medis

1. Denah Ruang Rekam Medis lantai 2

R R
Keterangan :
D : Dumbwaiter Lift
R R
M : Meja Kerja
R : Rak Besi BRM

2. Denah Ruang Unit Rekam Medis lantai 1

3. Denah Ruang Transit Berkas Rekam Medis

Keterangan :
D : Dunbwaiter Lift
M
M : Meja Kerja
D

18
B. Standar Fasilitas Unit Rekam Medis
1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Rak besi baut ( R. atas ) 3 set Rakitan sendiri
2 Rak besi baut ( R. bawah ) 5 set
3 Lemari besi 1 set
4 Lemari kayu 2 buah
5 Meja Kerja 1 buah
6 Kursi putar beroda 1 buah
7 Kursi Futura 1 buah
No Nama Alat Jumlah Keterangan
8 Laptop 1 set Merk Sony
9 Buku ICD X 1 set WHO
10 AC 1 buah Fujiaire
11 Telpon 1 buah Panasonic
12 Jam Dinding 1 buah
13 Bangku Plastik untuk ambil RM 1 buah
14 Tracer petunjuk RM 50 buah Warna biru
15 Whiteboard ( di bawah ) 1 buah Uk. 60 x 90
16 Lampu 3 Buah
17 Bindex 5 buah
18 Terminal 1 buah
Kebersihan Rumah Tangga
1 Dispenser 1 buah
2 Galon 1 buah
3 Tempat Sampah 1 buah
4 Pewangi Ruangan 1 buah
5 Handrub 1 buah
Alat Tulis Kantor
1 Pensil 2 buah
2 Pulpen 9 buah
3 Kalkulator 2 buah
4 Straples Kecil 3 buah
5 Straples Besar 1 buah
6 Rautan 1 buah
7 Gunting 3 buah
8 Penggaris plastik 2 buah
9 Pembolong Kertas besar 2 buah
10 Pembolong Kertas kecil 2 buah
11 Spidol Permanen 5 buah
12 Spidol Non Permanen 1 buah

19
13 Cutter 1 buah
14 Alat Pembolong Kertas Besar 4 buah
15 Alat Pembolong Kertas Kecil 3 buah
15 Dispenser solatif 4 buah
16 Tempat pensil 3 buah

20
 BAB IV
TATA LAKSANAN PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat
adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan Rumah Sakit RS Dr. Sismadi dapat dikatakan
bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah
sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah
seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata
cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap
yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan (Administrasi)

1. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas guna
mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada
komputer.
Setiap pasien baru akan didata identitasnya oleh petugas Front Office ( FO ) di
Rumah Sakit RS Dr. Sismadi, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai
pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan
yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik,
ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien:
a. Pasien boleh langsung pulang;
b. Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada
hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang
kembali, harus lapor kembali ke Administrasi
c. Pasien dirujuk/ dikirim ke rumah sakit lain;
d. Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat rujukan berisi
alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun
tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan
dikirim keruang perawatan.
2. Pasien Lama
Pasien lama datang ke Administrasi dan akan diwawancarai oleh petugas, guna
mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat
dibedakan:
a. Pasien yang datang dengan perjanjian;
b. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian akan
mendapat pelayanan di registrasi.

21
 Pasien datang dengan menunjukann nomor antrian akan langsung dipersilahkan
menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh
petugas.
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri), langsung
mendaftar di bagian pendaftaran dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu
poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas
registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya
dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.
3. Pasien Gawat Darurat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini
pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi
pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan
perjanjian. Di Rumah sakit Dr. Sismadi pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan
di Administrasi untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan
yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien:
a. Pasien bisa langsung pulang;
b. Pasien dirujuk/ dikirim ke rumah sakit lain;
c. Pasien harus dirawat. Pasien yang harus dirawat di ruang perawatan adalah:
1) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat
dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang penampungan
sementara sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan;
2) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas Administrasi
mendatangi pasien/ keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya;
3) Petugas Administrasi mengecek data identitas di komputer untuk
mengetahui apakah pasien pernah dirawat/ berobat di Rumah Sakit Dr.
Sismadi
4) Bagi pasien yang pernah berobat/ dirawat maka rekam medisnya segera
dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor
Rekam Medis yang sudah ada.
5) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di Rumah Sakit Dr.
Sismadi maka diberikan nomor rekam medis baru.

B. Pelayanan Penerimaan Rawat Inap

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di administrasi. Tata cara penerimaan pasien
rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien atau keluarga pasien datang
ke loket pendaftaran rawat inap.
1. Petugas Pendaftaran Rawat Inap menanyakan keperluan pasien/ keluarga pasien;
2. Petugas Pendaftaran Rawat Inap meminta pasien atau keluarga pasien untuk
menunjukkan surat pengantar/ rujukan dari puskesmas, dokter keluarga atau praktek
dokter;

22
 3. Petugas Pendaftaran menanyakan kepada pasien/ keluarga pasien mengenai kelas
yang diinginkan dan memberitahukan tentang tarif yang berlaku di Rumah Sakit Dr.
Sismadi
4. Petugas mempersilahkan pasien/ keluarga pasien untuk mengisi formulir persetujuan
rawat inap;
5. Petugas pendaftaran rawat inap menanyakan apakah pasien pernah berobat ke
Rumah Sakit Dr. Sismadi dan sekaligus mengecek data dalam komputer;
6. Petugas pendaftaran rawat inap mendaftarkan pasien sesuai format yang ada dalam
menu pendaftaran di komputer, mencetak dan memintakan tanda tangan pada pasien/
keluarga pasien;
7. Petugas pendaftaran rawat inap menyiapkan berkas rekam Medis minimal,
mengantar pasien ke ruang rawat inap dan menyerahkan berkas rekam medis pasien
kepada perawat ruang rawat inap.

C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

a. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien
serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya,
sehingga mempermudah/ memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam
medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit.
Dalam penulisan nama yang digunakan adalah nama lengkap pasien yang
bersangkutan sesuai identitas resmi (KTP, SIM, Pasport), diakhiri perkataan Nn
(Nona) untuk perempuan berumur > 14 tahun yang belum menikah atau Ny
(Nyonya) untuk perempuan yang sudah menikah. Kata Tn (Tuan) untuk pasien laki –
laki dewasa. Kata An (Anak) untuk pasien anak – anak 0 – 14 tahun. Kata By. Ny
pasien bayi baru lahir. Gelar kesarjanaan dan lain – lain ditulis di belakang nama
setelah tanda koma. Contoh:
a. Swanti Manullang, Nn.
b. Agus Firman, Tn.
c. Ernestiawati Sinambela, dr, Ny.
d. Indra Lesmana, An.
e. Desi Isma Kurnia, By.Ny.
b. Sistem Penomoran
Rekam medis pada rumah sakit disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan
”Terminal Digiti Sistem ” sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada
pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap. Pada saat seorang penderita
berkunjung pertama kali ke Rumah Sakit Dr. Sismadi apakah sebagai penderita
berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor rekam
medis yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga berkas
rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek
apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit Dr. Sismadi.

23
 Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit Dr. Sismadi
sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang
akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan
yang lalu.
Kadang – kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor
yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki
dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor
lama.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi
berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di
Rumah Sakit Dr. Sismadi. Kadang – kadang begitu seringnya seorang penderita di
rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika
hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini,
maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya
: Volume 1; Volume 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk
dimusnahkan atau disimpan dalam harddisk, karena menggunakan sistem unit,
nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis
sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu,
tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor Rumah Sakit Dr. Sismadi membuat satu “Registrasi
Penomoran” terdiri dari delapan angka, menggunakan sistem angka akhir (terminal
digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 00-00-01 sampai dengan 99-99-
99. Registrasi penomoran dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis
akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.

D. Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol – simbol sebagai berikut:
1. Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi
oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan
mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya
menggunakan pulpen.
2. Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
3. Pemberian Tanda atau Warna Pada Kolom Tahun Penerbitan.
Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis akan dicoret
tahun kunjungan terakhir sehingga petugas dapat melihat dengan coretan tahun berapa
pasien berobat terakhir.

24
E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis
1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan – permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik
umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui
telepon, apabila sistem cetak permintaan secara komputerisasi sedang rusak. Untuk
melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas mengisi ”Buku
Permintaan”. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan
nomor rekam medisnya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri untuk
mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Petugas dari bagian
lain yang meminjam mengisi buku permintaan peminjaman yang berisi nama
peminjam, untuk keperluan apa, waktu peminjaman, nama dan nomor rekam medis
pasien. Petugas rekam medis membuat formulir peminjaman yang berisi nama,
waktu peminjaman, nama dan nomor rekam medis.
2. Penyimpanan Rekam Medis
a. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di Rumah Sakit Dr. Sismadi adalah sistem
sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas rekam
medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik
rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.
1) Kebaikan dari sistem sentralisasi adalah:
a) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan
rekam medis, sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat;
b) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan;
c) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan;
d) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
2) Kekurangan dari sistem sentralisasi adalah:
a) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan
Dan unit rawat inap;
b) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
b. Sistem Angka Akhir
Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah
sistem angka akhir. Disini digunakan nomor – nomor dengan 6 angka, yang
dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing – masing terdiri dari 2 angka.
Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka
kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah
kelompok 2 angka yang terletak sebelah kiri angka kedua.
Contoh penunjuk untuk terminal digit, angka akhir 84 ditulis sebagai berikut:
00 00 84 - 00 99 84
01 00 84 - 01 99 84

25
 02 00 84 - 02 99 84
Sampai dengan nomor berikutnya
Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang dibawah adalah
kelompok pertama. Dalam terminal digit filling, map pertama yang diletakkan
dibelakang penunjuk 00/84 adalah map-map dengan nomor 00-00-84 diikuti 01-
00-84, 02-00-84,03-00-84, dan seterusnya, penunjuk ini permanen.
3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan,
pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar
penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan
kerja dan produktivitas pegawai – pegawai yang bekerja di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah rak besi rakitan dan diberi jarak
antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 60 cm.
4. Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk:
a. Memelihara keutuhan susunan lembaran – lembaran rekam medis.
b. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak –
baliknya lembaran tersebut.

Jenis sampul yang digunakan di Rumah Sakit Dr. Sismadi adalah dalam bentuk map,
dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat
lembaran – lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga
memungkinkan bertambah tebalnya lembaran – lembaran yang disimpan di
dalamnya. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.

F. Penghapusan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active
records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam
medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam medis
aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam
medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun
terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah
tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan
kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan
pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis yang tidak aktif, dapat
disimpan di ruangan lain.
Rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang
sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medis. Pada saat diambilnya rekam
medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah

26
 pencarian yang berlarut – larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut
diperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan yang berisi
data – data dasar seperti: tanggal masuk/ keluar rumah sakit, nama dokter yang
bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.
a. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif
ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan. Tujuannya sebagai berikut:
1) Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah;
2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
berkas rekam medis yang baru;
3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam
medis jika sewaktu – waktu diperlukan;
4) Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak
bernilai guna/ nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

b. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang – kurangnya
jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas dasar
nilai kegunaan tiap – tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan
nilai kegunaan tersebut, Jadwal Retensi Arsip (JRA) disusun oleh suatu
kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis
yang benar – benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan Jadwal Retensi Arsip (JRA) yang merupakan hasil kerja panitia
perlu mendapat persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum
dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada
perubahan Jadwal Retensi Arsip (JRA) harus melalui prosedur yang sama
dengan penyusunan Jadwal Retensi Arsip (JRA).

2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang
telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total
dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi
dikenal isi maupun bentuknya. Tata cara pemusnahan rekam medis:
a. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan
kepada Direktur Rumah Sakit Dr. Sismadi;
b. Direktur Rumah Sakit Dr. Sismadi membuat Surat Keputusan tentang
Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang – kurangnya
beranggotakan: Ketua Usahaan, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit
Pelayanan, Komite Medis;

27
 c. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang
disahkan Direktur Rumah Sakit Dr. Sismadi. Berita Acara dikirim kepada
Direktorat Jenderal Pelayanan Medis.

G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Rumah Sakit Dr. Sismadi sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
Sesuai dengan PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam
Medis dan Buku Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah
Sakit di Indonesia, Departemen Kesehatan RI, Dirjen Yanmed tahun 2006 maka
tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit Dr. Sismadi adalah:
a. Dokter umum, dokter spesialis, dan dokter gigi, yang melayani pasien di Rumah
Sakit Dr. Sismadi
b. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Dr. Sismadi

c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain: Perawat, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi,
Penata Rontgen, dan Rekam Medis.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/ konsultasi kepada
pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah
Sakit Dr. Sismadi.

2. Pencatatan (Recording)
Pada dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi.
Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data
medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat
penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah
memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan
ahli – ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi,
laboratorium, dan lain – lain) serta unit perawatan. Rekam medis harus dibuat segera
dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat –
lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis;
b. Semua pencatatan harus ditandatangani/ paraf oleh dokter/ tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi
tanggal;
c. Setiap tenaga kesehatan, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dengan
mencoret 1 x pada tulisan yang ingin di perbaiki (salah)serta dibubuhi paraf;
d. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan;
e. Hal – hal yang harus diperhatikan dalam pencatatan adalah:

28
 1) Mencatat secara tepat waktu
2) Up to date (Tebaru atau terkini)
3) Cermat dan lengkap.
4) Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
5) Berkaitan dengan perihal/ pokok permasalahan
6) Bersifat obyektif sehingga berkesan jelas
7) Tidak menggunakan singkatan – singkatan atau istilah lain yang tidak
dimengerti oleh pihak lain sehingga tidak berlaku di lingkungan rumah
sakit.
f. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat
membuat rekam medis dengan data – data sebagai berikut:
1) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Berkas rekam medis rawat jalan berisi:
a) Identitas Pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Anamnesis (sekurang – kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
d) Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan atau tindakan
h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i) Persetujuan tindakan bila perlu
j) Data – data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan
dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi.
Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara
untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila
seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem
komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data pasien yang
diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan sumber
data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan
sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan
lengkap, yaitu:
(1) Nama lengkap pasien;
(2) Nomor rekam medis;
(3) Alamat;
(4) Agama;
(5) Jenis Kelamin;
(6) Umur;
(7) Status Perkawinan;
(8) Tempat/ tanggal lahir;
(9) Pekerjaan;
(10) Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu;
(11) Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama.

29
2) Berkas Rekam Medis Pasien Gawat Darurat
Data untuk pasien gawat darurat Berisi :
a) Identitas Pasien;
b) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c) Identitas pengantar pasien;
d) Tanggal dan waktu;
e) Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit);
f) Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis;
g) Diagnosis;
h) Pengobatan dan/atau tindakan;
i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut;
j) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
k) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
3) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien,
anamnesa, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis,
persetujuan tindakan medis, tindakan/ pengobatan, catatan perawat, catatan
observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi
pengobatan. Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran –
lembaran umum dan lembaran – lembaran khusus, serta lembaran –
lembaran diagnostik/ terapi.
a) Lembaran – lembaran Umum, misalnya:
(1) Ringkasan Masuk dan Keluar;
(2) Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik;
(3) Lembaran Grafik;
(4) Perjalanan Penyakit/ Perkembangan Perintah Dokter dan
Pengobatan;
(5) Catatan Perawat/ Bidan;
(6) Hasil Pemeriksaan Laboratorium/ Rontgen;
(7) Resume Medis.
b) Lembaran – lembaran Khusus, misalnya:
(1) Laporan Operasi;
(2) Laporan Anestesi;
(3) Riwayat Kehamilan;
(4) Catatan/ Laporan Persalinan;
(5) Identifikasi Bayi.

30
H. Pengolahan Data Medis
Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran – lembaran
formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai
sebagai bahan laporan rumah sakit. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas – berkas
rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya.
Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut
kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir – formulir rekam medis diolah untuk
menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas, meliputi :
1. Penataan (Assembling)
Setiap berkas rekam medis yang kembali dari ruang perawatan ke ruang rekam medis
disusun sesuai ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand Family
dicek kelengkapannya untuk proses analisa kuantitatif. Tata cara urutan penyusunan
berkas rekam medis adalah :
a. Rawat Jalan
ASSEMBLING UNIT GAWAT DARURAT
NO FORMULIR
1 Asesmen Awal Medis Instalasi Gawat Darurat
2 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
3 Asesmen Awal Keperawatan Instalasi Gawat Darurat
4 Catatan Keperawatan
5 Transfer Pasien Antar Ruangan

ASSEMBLING RAJAL POLI ANAK

NO FORMULIR
1 Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Pasien Anak
2 Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan Pasien Anak
3 Asesmen Kebutuhan Edukasi Pasien Dan Keluarga
4 Catatan Klinis Poliklinik

ASSEMBLING RAJAL POLI OBGYN

NO FORMULIR
1 Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Pasien Kebidanan Dan Kandungan
2 Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan Pasien Kebidanan Dan
Kandungan
3 Asesmen Kebutuhan Edukasi Pasien Dan Keluarga
4 Catatan Klinis Poliklinik

b. Rawat Inap

ASSEMBLING RAWAT INAP ANAK

NO FORMULIR
1 Ringkasan Masuk dan Keluar

31
 2 Surat Pengantar Rawat Inap
3 Surat Rujukan/ Transfer Eksternal
4 Surat Pernyataan Rawat Inap
5 Surat Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri (PAPS)
6 Persetujuan Umum
7 Tata Tertib
8 Asesmen Pemberian Edukasi Pasien dan Keluarga
9 Penerimaan Pasien Baru
10 Transfer Pasien Antar Ruangan
ASSEMBLING RAWAT INAP ANAK
NO FORMULIR
11 Permohonan Pindah Kamar Perawatan
12 Permintaan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Rawat Inap
13 Penolakan Pengobatan
14 Penolakan Tindakan Kedokteran
15 Persetujuan Pengobatan
16 Persetujuan Tindakan Kedokteran
17 Laporan Operasi
18 Catatan Tindakan Di ruangan Pemulihan (Recovery Room)
19 Kondisi Sterilisasi
20 Asesmen Awal Medis Rawat Inap Pasien Anak
21 Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Pasien Anak
22 Asesmen Ulang dan Intervensi Risiko Jatuh Pasien Anak (Pediatri)
23 Proses Asuhan Gizi Terstandar (Dewasa/ Ibu Hamil/Anak)
24 Asesmen Ulang Nyeri
25 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
26 Catatan Keperawatan
27 Catatan Perkembangan Pasien
28 Daftar Terapi Obat
29 Monitoring Pemberian Obat
30 Pelaksanaan Keperawatan
31 Perencanaan Pulang Keperawatan
32 Pesanan Pasien Pulang
33 Surat Pengantar Lepas Rawat
34 Resume Medis
35 Transfer Pasien Antar Ruangan
36 Permintaan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Rawat Inap
37 Penolakan Pengobatan
38 Penolakan Tindakan Kedokteran
39 Penolakan Tindakan Sectio Caesria
40 Persetujuan Pengobatan
41 Persetujuan Tindakan Kedokteran

2. Analisa Kuantitatif
Pengawasan terhadap kelengkapan pendokumentasian berkas rekam medis dapat
dilakukan melalui analisa kuantitatif. Analisa ini bertujuan untuk mengetahui
kelengkapan pengisian pada setiap formulir berkas rekam medis.

32
 3. Koding (Coding)
Pemberian kode penyakit pada rekam medis yang diberlakukan di Rumah Sakit Dr.
Sismadi mengacu pada buku ICD (International Statistical Classification and
Related Health Prolem) revisi 10 buku yang terdiri dari Volume 1 (Introduction),
Volume 2 (Instructional), Volume 3 (Alphabetical Index) dan untuk kode tindakan
menggunakan ICOPIM (International Classification of Procedures in Medicine).
Pada berkas rekam medis rawat inap penulisan kode diagnosa dan tindakan ditulis
pada formulir ringkasan masuk dan keluar.
Pemberian kode ICD dilakukan pada diagnosa utama dan tambahan yang ada/ dicatat
pada formulir ringkasan masuk dan keluar. Pada kasus rawat jalan pemberian kode
dilakukan pada formulir poliklinik. Kode diagnosa juga diinput melalui database/
master ICD dan yang sudah ada pada komputer jaringan dan terprogram pada
SIMRS Rumah sakit Dr. Sismadi.

I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah:
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda
keluar/ kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang – orang
diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas – petugas rekam medis sendiri;

b. Seseorang yang menerima/ meminjam rekam medis, berkewajiban untuk

mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan
berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak
penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada
setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat
mencari informasi yang diperlukan;
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan. Dokter – dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan
dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam
kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada
akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa
hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam
medis. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang
perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan mengisi
“Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak –
balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke
bagian rekam medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk keluarnya rekam medis,
Kartu pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada
siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.

33
2. Petunjuk Keluar (Outguide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam
medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai pengganti
pada tempat map – map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak
penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis
yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong
tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang
maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat – tempat penyimpanan
kembali map – map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah
dibuat dari bahan yang keras dan kuat.
3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke bagian rekam medis, harus disortir
menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis
yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan
pekerjaan penyimpanan;
b. Hanya petugas – petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam
medis. Dokter – dokter, staf rumah sakit, pegawai – pegawai dari bagian lain
tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya;
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera
diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/ hilangnya lembaran – lembaran yang
diperlukan;
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk
menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya
masih belum dikembalikan;
e. Rekam medis dari pegawai – pegawai bagian rekam medis itu sendiri atau rekam
medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat
penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan bagian
rekam medis, sedang ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk;
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak – rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya;
g. Rekam medis yang sedang diproses/ dipakai oleh petugas bagian rekam medis
harus diletakkan diatas meja/ rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis
tersebut setiap saat dapat dipergunakan;
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.

34
 BAB V
LOGISTIK

Unit Rekam Medis Rumah Sakit Dr. Sismadi setiap bulan mempunyai permintaan rutin yang
terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan
ART jadwal permintaannya setiap 2 minggu. Berikut tabel permintaan rutin Unit Rekam
Medis Rumah Sakit Dr. Sismadi:

DAFTAR PERMINTAAN RUTIN

NO. JENIS BARANG NO. JENIS BARANG
1 Catatan Klinis Poliklinik 11 Amplop berlogo
2 Catatan Klinis IGD 12 Amplop coklat kecil
3 Catatan Keperawatan IGD 13 Pensil, Pulpen, Penghapus, Penggaris
4 Resume Medis 14 Spidol
5 Kertas Amplop 15 Pita Printer
6 Map Rekam Medis 16 Tinta Printer
7 Kertas A4 Polos 17 Kertas Label
8 Stiker Angka Berwarna 18 Kertas Tracer
9 Stiker Tahun Berwarna 19 Kertas Stiker
10 Amplop coklat besar

35
 BAB VI
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya

kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah
terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja
yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya
keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam
Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya
kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.
Dalam Undang – Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap
warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam
hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang
memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan
penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan
terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan terhadap Rumah
Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan
kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha
masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai
dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan
dan kesehatan kerja. Undang – Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
dimaksudkan untuk menjamin:
1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan
sehat dan selamat;
2. Agar faktor – faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien;
3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor – faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan
pada tiga kelompok, yaitu:
1. Kondisi dan lingkungan kerja;
2. Kesadaran dan kualitas pekerja; dan
3. Peranan dan kualitas manajemen.
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat terjadi bila:
1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas;
2. Alat – alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau
terlalu dingin;
4. Tidak tersedia alat – alat pengaman;
5. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:

36
1. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan;
2. Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak – rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir;
3. Ruang gerak untuk bekerja harus tersedia untuk memisahkan rak – rak penyimpanan;
4. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas;
5. Harus tersedia rak – rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak – rak
beroda;
6. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.

37
 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit Dr. Sismadi yaitu:
A. Definisi
Indikator adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan.
Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
B. Kriteria
Kriteria indikator adalah spesifikasi dari indikator
C. Standar
1. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut;
2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
D. Prinsip Dasar
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan
prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan, sebagai berikut:
a. Keprofesian;
b. Efisiensi;
c. Keamanan pasien;
d. Kepuasan pasien;
e. Sarana dan lingkungan fisik.
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses;
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada
untuk perorangan;
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit;
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor;
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu
tidak baik.

38
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan:
a. Acuan dari berbagai sumber;
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara;
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan.

39
 BAB VIII
PENUTUP

Buku pedoman ini diharapkan dapat membantu tenaga rekam medis untuk mempersiapkan,
mengoprasionalkan, menyimpan dan menjaga rahasia tentang semua data diri dan riwayat
penyakit yang berkaitan dengan rekam medis pasien.
Kendala ataupun masalah yang dapat terjadi dalam pelayanan rekam medis dapat dihindari
atau diminimalkan sekecil mungkin sehingga tujuan peningkatan mutu pelayanan pasien
dapat tercapai dengan efektif dan efisien.

40