Sheet1

No Rekam Medis :
Nama Pasien :
Tanggal lahir :

Formulir Observasi National Early Warning System

N0 Parameter 3 2 1 0 1 2 3 tanggal tanggal tanggal

1 Pernafasan < 8 9-11 12-20 9-11
2 Saturasi < 01 92-93 94-95 > 96 94-95 92-93
3 Oksigen ya tidak ya

4 Temperatur < 35 35,1- 36,0 36,2-38,0 35,1- 36,0 >39,1

5 Sistolik < 90 90-100 101- 110 111-219 101- 110 90-100 r

6 Denyut nadi < 40 41-50 51-90 41-50 91-110

Sadar
penuhV,Pata
7 Kesadaran uU
score
Paraf perawat

Katerangan:
0 : frekwensi monitoring minimal 12 jam
0- 4 : frekwensi monitoring 4 – 6 jam , perawat meniformasikan ke PJ/Katim , tingkatkan frekwensi monitoring
5–6 : frekwensi meningkat minimal /1 jam, Katim lapor dokter jaga/DPJP, siapkan fasilitas monitoring yang lebih canggih
lebih dari 7 : frekwensi terus menerus , bedside monitor terpasang, Katim lapor tim code blue, kirim pasin ke ruang intensif

Page 1