(Tempelkan label identitas pasien di sini)

Nomor RM _________________________________
Lembar Pengkajian Risiko Arterio-Venous Nama ________________________________
Fistula (AVF) Keperawatan Primer
Tanggal Lahir __________________

Jenis Kelamin : Laki-laki  Perempuan 

Skor Risiko Rendah = 0 - 5 Skor Risiko Menengah = 6 - 15 Skor Risiko Tinggi = >15

Detail Akses □ Ka □ Ki □ Radio-cephalic □ Brachio-cephalic □ Brachio-basilic □ graft vena kaki □ Lainnya

Tanggal Pengkajian (Bulan-Bulan/Tahun-Tahun) …./…. .…./…. …./…. …./…. …./…. …./….

Suara bruit dan thrill yang terus-menerus Ya = 0, Tidak = 1

Seluruh area terasa lembut dan mudah ditekan Ya = 0, Tidak = 1

Adanya penyempitan atau penurunan signifikan Ya = 1, Tidak = 0

Adanya nyeri, lesi yang terinfeksi, atau kemerahan Ya = 1, Tidak = 0

Bengkak pada salah satu atau lebih ekstremitas Ya = 1, Tidak = 0

Adanya distensi vena leher atau yang sejajar di dada Ya = 1, Tidak = 0

AVF kolaps saat tangan di angkat lebih tinggi dari bahu Ya = 0, Tidak = 2

> 2 percobaan kanulasi dalam 1 sesi Ya = 3, Tidak = 0

Rata-Rata Kecepatan Aliran Darah (Blood 250ml/min - 400ml/min = 0

Flow Rate) Bulanan
0 - 250mlmin = 3

Rata-Rata Tekanan Arteri (Arterial -100mmHg - -200mmHg = 0

Pressure) Bulanan
0 - -100mmHg = 3

Rata-Rata Tekanan Vena (Venous 100mmHg - 200mmHg = 0

Pressure) Bulanan
>200mmHg = 1

Lama perdarahan pasca dialisis >20 menit Ya = 3, Tidak = 0

Darah memancar pada saat kanulasi Ya = 1, Tidak = 0

URR ≥ 70% setelah perawatan beberapa jam penuh Ya = 0, Tidak = 3

Kt/V ≥ 1.4 setelah perawatan beberapa jam penuh Ya = 0, Tidak = 3

Studi resirkulasi >15% Ya = 2, Tidak = 0

SKOR TOTAL

Rujukan ke Perawat Ahli untuk Risiko Menengah sampai

Tinggi (Ya/Tidak)

Tanggal Lengkap & Inisial …./…. .…./…. .…./…. .…./…. .…./…. .…./….
_____ _____ _____ _____ _____ _____