Anda di halaman 1dari 1

LABORATORIUM KLINIK CITO SURABAYA

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. Peter Fernando

Menerangkan bahwa :

Nama : Stiven Hernandez Dating Pria/Wanita


Umur : 21 tahun
Pekerjaan : Mahasiswa/Pelajar
Alamat : Perumahan Wisma Mukti Blok G18 Klampis
Anom, Sukolilo, Surabaya

Melakukan karantina mandiri sekurang-kurangnya 22 hari selama masa Mitigasi Covid-19 dan menyatakan
sanggup untuk mengikuti seluruh prosedur yang ada di Laboratorium selama penelitian.

Dari tanggal 28 September 2022 s/d 19 Oktober


2022

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

28 September 2022

( dr. Peter Fernando )

Anda mungkin juga menyukai